Ön izin, sağlık hizmeti sağlayıcınızın veya hastanenizin size özel bir ilaç reçete etmeden veya belirli bir tıbbi işlemi gerçekleştirmeden önce sağlık sigortanızdan onay alması şartıdır. Bu ön onay olmadan, sağlık sigortası planınız tedaviniz için ödeme yapmayabilir ve bunun yerine faturayı size bırakabilir.
![Bir doktor reçete dolduruyor](https://www.verywellhealth.com/thmb/PeR14yCDDIsYrm1M-gLflu2gG1Q=/1500x1000/filters:no_upscale():max_bytes(150000):strip_icc()/prescription-56a68fa63df78cf7728eff7e.jpg)
Sağlık Sigortacıları Neden Önceden İzin İstiyor?
Bir sağlık sigortası sağlayıcısının önceden izin istemesinin birkaç nedeni vardır. Sağlık sigortanız, sağlık bakım maliyetlerini kontrol altında tutmanın bir yolu olarak önceden izin alma zorunluluğunu kullanır. Şundan emin olmak istiyor:
- Talep ettiğiniz hizmet veya ilaç gerçekten tıbbi olarak gerekli.
- Hizmet veya ilaç, uğraştığınız tıbbi sorun için güncel önerileri takip eder.
- İlaç, durumunuz için mevcut olan en ekonomik tedavi seçeneğidir. Örneğin, İlaç C (ucuz) ve İlaç E (pahalı) her ikisi de durumunuzu tedavi eder. Sağlık uzmanınız İlaç E’yi reçete ediyorsa, sağlık planınız İlaç C’nin neden aynı şekilde çalışmadığını bilmek isteyebilir. İlaç E’nin daha iyi bir seçenek olduğunu gösterebilirseniz, önceden yetkilendirilmiş olabilir. İlaç E’nin daha ucuz İlaç C yerine seçilmesinin tıbbi bir nedeni yoksa, sağlık planınız İlaç E’yi yetkilendirmeyi reddedebilir. Bazı sigorta şirketleri bu gibi durumlarda adım tedavisine ihtiyaç duyar, yani E İlaçını ancak daha sonra ödemeyi kabul ederler. Uyuşturucu C’yi denediniz ve sonuç alamadınız.
- Hizmet kopyalanmıyor. Bu, bakımınıza birden fazla uzman dahil olduğunda bir endişe kaynağıdır. Örneğin, akciğer doktorunuz, sadece iki hafta önce kanser doktorunuz tarafından göğüs BT’si yaptırdığınızı fark etmeden göğüs BT taraması isteyebilir. Bu durumda, sigortacınız, akciğer doktorunuzun iki hafta önce yaptırdığınız taramayı gördüğünden ve ek bir taramanın gerekli olduğuna inandığından emin olana kadar ikinci tarama için ön onay vermeyecektir.
- Devam eden veya tekrarlayan bir hizmet aslında size yardımcı oluyor. Örneğin, üç aydır fizik tedavi görüyorsanız ve üç ay daha izin istiyorsanız, fizik tedavi gerçekten yardımcı oluyor mu? Yavaş, ölçülebilir bir ilerleme kaydediyorsanız, ek üç ay önceden yetkilendirilebilir. Hiç ilerleme kaydedmiyorsanız veya PT sizi gerçekten daha kötü hissettiriyorsa, sağlık planınız, neden üç ay daha düşündüğünü daha iyi anlamak için sağlık uzmanınızla konuşana kadar başka PT seanslarına izin vermeyebilir. PT size yardımcı olacaktır.
Aslında, ön izin şartı, sağlık hizmetlerini paylaştırmanın bir yoludur. Sağlık planınız, pahalı ilaçlara ve hizmetlere ücretli erişimi paylaştırmak, bu ilaçları veya hizmetleri alan kişilerin yalnızca ilaç veya hizmetin uygun olduğu kişiler olmasını sağlamaktır. Buradaki fikir, sağlık hizmetinin her hasta için uygun maliyetli, güvenli, gerekli ve uygun olmasını sağlamaktır.
Ancak, genellikle tedavide gecikmelere yol açabilecekleri ve hastalar ile ihtiyaç duydukları bakım arasında bir engel oluşturabilecekleri için önceden izin gereklilikleri de tartışmalıdır. Özellikle, kapsamlı tedavi ve/veya yüksek maliyetli ilaçlar gerektiren devam eden, karmaşık durumları olan hastalar için, sürekli ön izin gereklilikleri hastanın ilerlemesini engelleyebilir ve doktorlara ve personeline ek idari yükler getirebilir.
ACA (Obamacare) ve Ön Yetkilendirme
2010 yılında yasalaşan Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, çoğunlukla sigorta şirketlerinin maliyetleri kontrol etmek ve hastaların etkili tedavi almalarını sağlamak için önceden izin kullanmaya devam etmelerine izin veriyor.
Ancak, büyükbaba olmayan sağlık planlarının bir OB-GYN’yi görmek için önceden izin gerektirmesini yasaklar ve hastaların kendi birinci basamak hekimlerini (pediatristler veya OB-GYN’ler dahil) seçmelerine izin verir. Ayrıca, sağlık planlarının, ağ dışı bir hastanede acil bakım için önceden izin gerektirmesini de yasaklar.
ACA ayrıca, büyükbabası olmayan sağlık planlarına kayıtlı kişilere bir iç ve dış itiraz sürecine erişim sağlar. Sigortacıların 15 günü var (veya daha az, devletin takdirine bağlı olarak) acil olmayan bir ön izin talebine yanıt vermek. Sigortacı talebi reddederse, hasta (genellikle sağlık hizmeti sağlayıcısıyla birlikte çalışır) itirazda bulunabilir ve sigortacının itirazı ele almak için 30 günü vardır.
Ek olarak, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası kapsamında genişletilen 2008 tarihli Akıl Sağlığı Eşitliği ve Bağımlılık Eşitliği Yasası, sağlık planlarının tıbbi/cerrahi yardım gereksinimleriyle karşılaştırıldığında akıl sağlığı hizmetlerine önceden izin gerekliliklerini orantısız bir şekilde uygulamasını yasaklamaktadır.
Birçok eyalet, sigortacıların ön izin incelemelerini tamamlamaları için gereken süreyi sınırlayan kendi yasalarını da yürürlüğe koymuştur. Ve bazı eyaletlerde, süreci daha hızlı ve daha verimli hale getirmeyi amaçlayan ilaçlar için elektronik ön izin gereksinimleri vardır. Ancak eyalet sağlık sigortası düzenlemeleri, kendi kendine sigortalı işveren destekli planlar için geçerli değildir, çünkü bunlar bunun yerine ERISA kapsamında federal düzeyde düzenlenir.
Discussion about this post