Kodlamadaki hatalar size pahalıya mal olabilir
Sigorta kodları, sağlık planınız tarafından önceden izin talepleriniz ve taleplerinizle ilgili kararlar almak ve sağlık hizmeti sağlayıcılarınıza ne kadar ödeme yapacağınızı belirlemek için kullanılır. Tipik olarak, bu kodları Fayda Açıklamalarınızda ve tıbbi faturalarınızda görürsünüz.
![Tıbbi faturalar ve sigorta talep formu](https://www.verywellhealth.com/thmb/FsYnh6wmqpLxRf96kRODzFa5tHc=/2121x1414/filters:no_upscale():max_bytes(150000):strip_icc()/GettyImages-174072270-577f36715f9b5831b5d65f47.jpg)
Bir Fayda Açıklaması (EOB), sigorta şirketi tarafından ödenen bir sağlık hizmetini aldıktan birkaç hafta sonra sigorta şirketiniz tarafından size gönderilebilecek bir form veya belgedir.
EOB’niz, tıbbi fatura geçmişinize açılan bir penceredir. Faturalandırılan hizmeti gerçekten aldığınızdan, sağlık hizmeti sağlayıcınızın aldığı miktarın ve payınızın doğru olduğundan ve teşhis ve prosedürünüzün doğru şekilde listelendiğinden ve kodlandığından emin olmak için dikkatlice inceleyin.
Sigorta Kodlarının Önemi
Sağlık hizmeti sağlayıcınızdan veya hastanenizden gelen EOB’ler, sigorta talep formları ve tıbbi faturalar, gerçekleştirilen hizmetleri ve teşhisinizi açıklamak için kodların kullanılması nedeniyle anlaşılması zor olabilir. Çoğu sağlık planı EOB’lerde yer alan hizmetlerin hem kodlarını hem de yazılı açıklamalarını kullanmasına rağmen, bu kodlar bazen düz İngilizce yerine kullanılır, bu nedenle muhtemelen her ikisini de göreceksiniz. Her iki durumda da, özellikle bir veya daha fazla kronik sağlık sorununuz varsa, bu kodları öğrenmenizde fayda var.
Örneğin, milyonlarca Amerikalı, yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol ile birlikte tip 2 diyabet hastasıdır. Bu insan grubunun ortalama bir Amerikalıdan daha fazla sağlık hizmetine sahip olması muhtemeldir ve bu nedenle daha fazla EOB’yi ve tıbbi faturaları gözden geçirmesi gerekecektir.
Kodlama Sistemleri
Sağlık planları, tıbbi fatura şirketleri ve sağlık hizmeti sağlayıcıları üç farklı kodlama sistemi kullanır. Bu kodlar, sağlık sigortası şirketlerinin sağlık hizmet sunucularından gelen talepleri işleme koyması ve sağlık hizmetleri için ödeme yapması için tutarlı ve güvenilir bir yol olduğundan emin olmak için geliştirilmiştir.
Mevcut Prosedür Terminolojisi
Mevcut Prosedürel Terminoloji (CPT) kodları, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağladıkları hizmetleri tanımlamak için kullanılır. Talep formunda bir CPT kodu listelenmedikçe sağlık hizmeti sağlayıcınıza sağlık planınız tarafından ödeme yapılmayacaktır. CPT-4 olarak anılan CPT’yi görebilirsiniz; Bunun nedeni, CPT’nin mevcut sürümünün 4. baskı olmasıdır.
CPT kodları, American Medical Association (AMA) tarafından geliştirilir ve güncellenir. Ne yazık ki AMA, CPT kodlarına açık erişim sağlamamaktadır. Kodları kullanan tıbbi fatura sahipleri, kodlama kitapları satın almalı veya AMA’dan kodlara çevrimiçi erişim sağlamalıdır.
AMA sitesi, bir kodu veya bir prosedürün adını aramanıza izin verir. Ancak, kuruluş sizi günde en fazla beş arama ile sınırlandırır (arama özelliğini kullanabilmek için bir hesap oluşturmanız ve oturum açmanız gerekir).
Ayrıca, sağlık uzmanınızın ofisinde kullanılan en yaygın CPT ve tanı kodlarını listeleyen bir sayfası (karşılaşma formu veya “süper fatura” olarak adlandırılır) olabilir. Sağlık uzmanınızın ofisi bu formu sizinle paylaşabilir.
CPT kodlarının bazı örnekleri şunlardır:
- 99201 ila 99205: Sağlayıcının hastayla ne kadar zaman geçirdiğine bağlı olarak değişen CPT koduyla, yeni bir hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi için ofis veya diğer ayakta hasta ziyareti.
- 93000: En az 12 uçlu elektrokardiyogram.
- 36415: Venipunktür yoluyla venöz kanın alınması (kan alınması).
Sağlık Hizmetleri Ortak Prosedür Kodlama Sistemi
Healthcare Ortak Prosedür Kodlama Sistemi (HCPCS), Medicare tarafından kullanılan kodlama sistemidir. Düzey I HCPCS kodları, Amerikan Tabipler Birliği’nin CPT kodlarıyla aynıdır.
Medicare ayrıca HCPCS Seviye II olarak bilinen bir dizi koda da sahiptir. Bu kodlar, ambulans hizmetleri ve dayanıklı tıbbi ekipman (tekerlekli sandalyeler, koltuk değnekleri, hastane yatakları vb.), protezler, ortezler ve dışarıda kullanılan malzemeler dahil olmak üzere CPT kodları kapsamında olmayan ürünleri, malzemeleri ve hizmetleri tanımlamak için kullanılır. sağlık hizmeti sağlayıcınızın ofisi.
Düzey II HCPCS kodlarının bazı örnekleri şunlardır:
- L4386: Yürüme ateli
- E0605: Buharlaştırıcı
- E0455: Oksijen çadırı
Medicare ve Medicaid Services Merkezleri, güncellenmiş HCPCS kod bilgilerinin halka açık olduğu bir web sitesine sahiptir.
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
Üçüncü kodlama sistemi, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması veya ICD kodlarıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından geliştirilen bu kodlar, sağlık durumunuzu veya teşhisinizi tanımlar.
ICD kodları, sağlık durumunuzla aldığınız hizmetlerin eşleştiğinden emin olmak için genellikle CPT kodlarıyla birlikte kullanılır. Örneğin, tanınız bronşit ise ve sağlık uzmanınız bir ayak bileği röntgeni istediyse, bronşit ile ilgili olmadığı için röntgen için ödeme yapılmaması muhtemeldir. Bununla birlikte, bir göğüs röntgeni uygundur ve geri ödenecektir.
Mevcut sürüm, 1990’ların ortalarından beri birçok ülkede kullanımda olan 10. revizyon veya ICD-10’dur. 2022 itibariyle ICD-11 ile değiştirilecektir.
ICD-10 kodlarının bazı örnekleri şunlardır:
- E66.0: Fazla kaloriye bağlı obezite
- F32.0: Hafif depresyon
- S93.4: Burkulan ayak bileği
Tanılama kodlarının tam listesi (ICD-10 olarak bilinir) CMS web sitesinden indirilebilir ve ICD10data.com, çeşitli kodları aramayı oldukça kolaylaştırır.
ABD, 2015 yılında ICD-9’dan ICD-10 kodlarına geçiş yaptı, ancak dünyanın geri kalan modern sağlık sistemleri ICD-10’u yıllar önce uygulamıştı. CPT kodları, ICD-10 kodlarıyla birlikte kullanılmaya devam eder (her ikisi de tıbbi taleplerde gösterilir), çünkü CPT kodları faturalandırma içindir, ICD-10 kodları ise teşhisleri belgelemek içindir.
Kodlama Hataları
Üç kodlama sistemini kullanmak, çalışan bir sağlık hizmeti sağlayıcısı ve yoğun hastane personeli için külfetli olabilir ve kodlama hatalarının neden olduğunu anlamak kolaydır. Sağlık planınız, sağlık hizmeti sağlayıcınıza ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarına ne kadar ödeme yapacağınız konusunda kararlar almak için kodları kullandığından, hatalar size pahalıya mal olabilir.
Yanlış bir kod sizi sağlıkla ilgili olmayan bir durumla etiketleyebilir, sağlık hizmeti sağlayıcınız için yanlış bir geri ödeme tutarı ile sonuçlanabilir, potansiyel olarak cepten harcamalarınızı artırabilir veya sağlık planınız talebinizi reddedebilir ve ödeme yapmayabilir herhangi bir şey.
Sağlık hizmeti sağlayıcınızın, acil servisin veya hastanenin aldığınız hizmetleri yanlış kodlaması, yanlış teşhis veya yanlış prosedürleri kodlaması mümkündür. Basit yazım hatalarının bile önemli sonuçları olabilir.
Kodlama Hatası Örneği
Doug M. koşarken düştü. Ayak bileğindeki ağrı nedeniyle yerel acil servisine gitti. Ayak bileğinin röntgenini çektikten sonra, acil servis doktoru burkulan bir ayak bileği teşhisi koydu ve Doug’ı dinlenmesi için eve gönderdi.
Birkaç hafta sonra Doug, ayak bileği röntgeni için hastaneden 500 dolardan fazla bir fatura aldı. EOB’si geldiğinde, sağlık planının X-ışını iddiasını reddettiğini fark etti.
Doug sağlık planını aradı. Acil serviste fatura memuru tarafından yapılan bir hatayı düzeltmek biraz zaman aldı. Yanlışlıkla Doug’ın teşhis koduna yanlış bir numara girerek S93.4’ü (ayak bileği burkulmuş) S53.4’e (burkulmuş dirsek) değiştirmiştir.
Doug’ın sağlık planı iddiayı reddetti, çünkü ayak bileği röntgeni, birinin dirsek yaralanması olduğunda yapılan bir test değil.
Tıbbi bir iddiayı doldurma ve gönderme sürecinde birkaç adım vardır. Yol boyunca, sürece dahil olan insanlar ve bilgisayarlar hata yapabilir. Talebiniz reddedildiyse, hem sağlık uzmanınızın ofisini hem de sağlık planınızı aramaktan çekinmeyin.
Discussion about this post