Sağlık Sigortası Doğum Günü Kuralı Nedir?

Bir çocuk her iki ebeveynin de sağlık sigortası kapsamındaysa, “doğum günü kuralı” olarak bilinen bir hüküm devreye girer. Doğum günü kuralı, birincil kapsamın, doğum günü (yalnızca ay ve gün) yıl içinde ilk gelen ebeveynin planından geldiğini söyler. Diğer ebeveynin sağlık planı daha sonra ikincil teminat sağlar.

İki Plan Kapsamında Kapsama

Çoğu insan sadece bir sağlık sigortası poliçesine sahip olma eğilimindedir. Ancak, özellikle bir evde, her ikisi de işveren sponsorluğunda sağlık sigortası sunan iki ebeveyn varsa, birden fazlasına sahip olmak mümkündür.

Genellikle tüm aileyi tek bir poliçeye bağlama seçeneği olsa da, bu her zaman en iyi çözüm değildir. Bazı işverenler, özellikle kendi işverenlerinden bir sigorta teklifi almışlarsa, eşlere teminat sunmadığından, bu her zaman mümkün değildir.

Her ebeveynin kendi sağlık planı olduğunda, her ikisinin de çocuklarını planlarına ekleme seçeneği vardır. Birçok aile, yalnızca bir ebeveynin planına çocuk eklemeyi tercih eder, ancak bazıları, özellikle işverenler aylık primlerin önemli bir bölümünü karşılıyorsa, çocukları her iki plana da eklemeyi seçer.

İkinci plan, aksi takdirde birinci plan kapsamında cepten yapılacak harcamaları karşılamak için kullanılabildiğinden, bu çift kapsam yaklaşımı para tasarrufu sağlayabilir.

Faydaların Koordinasyonu

Sigorta şirketleri ve kendi kendini sigortalayan işverenler, insanların hak talebinin maliyetini aşan faydalar elde etmemesini sağlamak için yardımların koordinasyonu denilen şeyi kullanır – başka bir deyişle, birden fazla tıbbi hak talebinde bulunarak para kazanamazsınız. sigortacılar tazminat öderler.

Yardımların koordinasyonu, bir sigorta planının kişinin birincil kapsamı ve diğerinin ikincil olduğu anlamına gelir. Tıbbi bir hak talebi olduğunda, önce birincil sigorta öder, sanki kişinin tek sigortasıymış gibi yardımlar öder.

Ardından ikincil sigortacı devreye girer ve birincil sigortanın ödemediği kalan cepten yapılan masrafların bir kısmını veya tamamını (yani, indirilebilir, ortak ödeme veya madeni sigorta veya kapsanmayan belirli hizmetler için maliyetler) alır. birincil plan kapsamındadır, ancak ikincil plan kapsamındadır).

Ayrıntılar, ikincil sigortacının ne kadar ödeyeceğine göre değişir – plana ve tıbbi iddiaya bağlıdır. Bazı durumlarda, hangi sigortanın birincil, hangisinin ikincil olduğu açıktır:

• Kendi işvereninizden sigortanız varsa ve siz de eşinizin işvereni kapsamındaysanız, kendi planınız birincil, eşinizin planı ikincildir.
• Medicaid’e ek olarak başka bir sağlık sigortanız varsa, diğer teminat her zaman birincil olacaktır ve çift teminatlı durumlarda Medicaid her zaman ikincildir.
• İşveren sponsorluğundaki bir plana ek olarak Medicare’iniz varsa, birincil/ikincil atama işverenin büyüklüğüne bağlı olacaktır. İşverenin 20’den fazla çalışanı varsa, işverenin planı birincildir; işverenin 20’den az çalışanı varsa, Medicare birincildir.

Doğum Günü Kuralı

Doğum günü kuralı, bir çocuk her iki ebeveynin sağlık planları kapsamındaysa geçerlidir. Birincil teminat, doğum günü (yalnızca ay ve gün) yılda birinci olan ebeveynin planından gelirken, diğer ebeveynin sağlık planı ikincil teminat sağlar.

Diyelim ki Abigail ve Armando’nun her birinin işveren destekli sağlık sigortası var ve çocuklarını her iki plana da eklemeyi seçtiler. Abigail’in doğum günü 20 Ağustos ve Armando’nun doğum günü 5 Kasım.

Abigail’in doğum günü yılın ilk günü geldiğinden (doğum yılı önemsiz olduğundan, kaç yaşında oldukları önemli değildir), planı çocuklar için birincil kapsama alanı sağlayacak ve Armando’nunki ikincil olacaktır.

Doğum günü kuralı, Ulusal Sigorta Komiserleri Birliği’nin uzun süredir devam eden bir model yasasının parçası. Devletler ve sigortacılar farklı yaklaşımlar kullanabilir, ancak çoğu doğum günü kuralını, bir çocuğun her iki ebeveynin planları kapsamında olduğu durumlarda birincil ve ikincil kapsamı belirlemenin tek tip, tarafsız bir yolu olarak benimsemiştir.

Doğum günü kuralı genel standart olmasına rağmen, hangi politikanın birincil olduğunun belirlenmesinde başka prosedürlerin izlendiği çeşitli durumlar vardır:

Her iki ebeveynin de doğum günü aynıysa, birincil plan daha uzun süredir yürürlükte olan plan olacaktır. Dolayısıyla yukarıdaki örnekte, eğer Abigail ve Armando’nun her ikisi de 20 Ağustos’ta doğum gününe sahipse ve Armando 2006’dan beri onun planına dahil edilmişse, Abigail sadece 2014’ten beri onun planına dahil edilmiş olsaydı, Armando’nun planı birincil olurdu.

Ebeveynler müşterek velayet ile boşanmışsa ve bir mahkeme bağımlı çocukların sağlık sigortası sağlamaktan hangi ebeveynin sorumlu olduğunu belirlememişse, her iki ebeveynin de çocukları kapsaması durumunda hangi planın birincil olduğunu belirlemek için doğum günü kuralı kullanılacaktır.

Bununla birlikte, bir boşanmada, bir ebeveynin kapsamı korumaktan sorumlu olması yaygındır. Bu senaryoda, ebeveynlerin doğum günleri ne olursa olsun, o ebeveynin sağlık planı birincil olacaktır.

Velayeti üstlenen ebeveyn daha sonra yeniden evlenirse ve yeni eşin çocuğun da eklendiği kendi sağlık sigortası planı varsa, yeni eşin kapsamı ikincil hale gelir ve velayetsiz ebeveyn üçüncü bir teminat hattı olarak hareket eder, yalnızca sigorta kapsamındaki ücretleri kapsar. birincil veya ikincil planlar tarafından ödenir.

Bir ebeveyn COBRA veya eyalet devam kapsamı kapsamındaysa ve diğerinin aktif çalışan kapsamı varsa (ve çocuklar her iki plan kapsamında da kapsanıyorsa), COBRA veya eyalet devam planı ikincil olacaktır.

Genç bir yetişkinin bir ebeveyn planı ve bir eş planı kapsamında kapsamı varsa, onları daha uzun süre kapsayan plan genellikle birincil olacaktır. Ancak her iki plandaki teminat aynı gün yürürlüğe girerse, doğum günü kuralı geçerli olacaktır.

Sigortacılar, yıl içinde hangisinin önce geldiğini görmek için ebeveynin doğum gününe (veya kişinin bir eşin planına ek olarak iki ebeveynin planı kapsamında sigortalıysa, her iki ebeveynin de doğum günlerine) ve eşin doğum gününe bakar. En erken doğum günü olan kişiye bağlı politika birincil olacaktır.

Genç bir yetişkinin kendi işvereninin planının yanı sıra bir ebeveynin sağlık planı kapsamında kapsamı varsa, kendi işvereninin planının birincil olacağını ve doğum günü kuralının geçerli olmayacağını unutmayın.

Yeni Bir Bağımlı Kişi için Otomatik Kapsama

Çoğu sağlık sigortası poliçesinin başlangıçta bağımlı yeni bir çocuğu (yeni doğmuş veya yeni evlat edinilmiş çocuğu) otomatik olarak kapsaması gerekir, ancak çocuğun poliçenize eklenmesini (plana bağlı olarak 30 ila 60 gün içinde) talep etmeniz gerekir. bu kapsama ileriye devam etmek için.

Bu, başka bir model kanunun parçasıdır, ancak bazı eyaletler yeni bağımlı kişilerin kapsamına ilişkin kendi şartlarını belirlemiştir.

Kansas’taki yeni bir bebekle ilgili bir NPR hikayesi, beklenmedik fayda koordinasyonuna iyi bir örnektir. Ebeveynler, çocuğu yalnızca daha sağlam bir kapsama sunan annenin sağlık planı kapsamında kapsamayı amaçladı.

Babanın da kendi sağlık sigortası olduğu ve doğum günü daha erken olduğu için, annenin sigortası ilk önce faturaları babanın sağlık sigortasına göndermeleri gerektiğini belirterek reddetti.

Durum sonunda, annenin sigortasının, babanın planının ödemediği faturaları ödemesiyle çözüldü. Ancak her şeyi halletmek için ailelerin sigortacılarıyla bir yıldan fazla boğuşması gerekti.

Yeni bir bebek bekliyorsanız veya bekleyen bir evlat edinme varsa ve her iki ebeveynin de kendi sağlık sigortası varsa, yardımların koordinasyonunun nasıl çalışacağını anlamak önemlidir. Çocuğun olası sağlık harcamalarının nasıl ele alınacağını görmek için her iki sigorta planıyla da konuşmak isteyeceksiniz.

Bir çocuğun doğumu veya evlat edinilmesi, ailenin sağlık sigortasında değişiklik yapmasına izin veren bir niteleme olayıdır. Tüm aileyi tek bir poliçeye taşımak ailenin çıkarına olabilir.

Ancak ayrı poliçeler uygulanıyorsa, çocuğu yalnızca bir ebeveynin poliçesine eklemeyi düşünseniz bile, doğumdan veya evlat edinmeden hemen sonra çocuğun nasıl kapsanacağını anladığınızdan emin olmak isteyeceksiniz.

Bir yan not olarak, yeni ebeveyn kendi ebeveynlerinin sağlık sigortası kapsamındaysa, yeni bağımlı kapsamın mutlaka sağlanmadığını anlamak önemlidir. Uygun Bakım Yasası, genç yetişkinlerin (artık vergiye bağlı olmasalar bile) 26 yaşına kadar ebeveynlerinin sağlık sigortası kapsamında kalmasına izin veren sağlık planlarını gerektirir.

Ayrıca, sağlık planının, bakmakla yükümlü olunan kişiler için işçilik ve teslimatla ilgili maliyetleri veya bağımlı kişinin bakmakla yükümlü olduğu kişilerle ilişkili maliyetleri kapsaması gerekmediğini unutmayın. Bu nedenle, bir ebeveynin sağlık planı kapsamında olmanıza rağmen, çocuğunuz – torunları – muhtemelen poliçeye eklenemez.

Bununla birlikte, bebek için bireysel bir pazar planı satın alma fırsatınız olacak veya mali durumunuza bağlı olarak Medicaid veya CHIP için uygun olduklarını görebilirsiniz.