EOB’nizde Hatalar Nasıl Fark Edilir ve Önlenir

Menfaat Açıklaması (EOB), sağlık hizmeti aldıktan ve sigortacınıza talepte bulunduktan sonra sigorta şirketiniz tarafından size gönderilebilecek bir form veya belgedir.

(Orijinal Medicare’e kaydolduysanız, bunun yerine EOB ile benzer ancak aynı şey olmayan bir Medicare Özet Bildirimi alacağınızı unutmayın. Ancak, Medicare Kısım D planınız veya Medicare Advantage kapsamınız varsa, bunlar EOB gönderecek.)

Koşullara bağlı olarak, sigortacınız ücretlerin bir kısmını veya tamamını (şebeke ile anlaşmalı indirimden sonra) ödemiş olabilir veya ödememiş olabilir ve ücretlerin bir kısmı için size bir fatura gelebilir veya gelmeyebilir. (EOB’nin sigortacınız tarafından gönderildiğini ve bir fatura olmadığını unutmayın; bir fatura alıyorsanız, bu fatura sizi tedavi eden sağlık kuruluşundan veya hastaneden gelecektir, ancak fatura edilecek tutarın faturada bildirilmesi gerekir. EOB.)

EOB’niz tüm bunları açıkça iletmelidir, ancak bazen bilgiler bunaltıcı gelebilir ve özellikle çok sayıda EOB aldığınız karmaşık bir tıbbi durumla uğraşıyorsanız, EOB’leri onlara bakmadan bir çekmeceye yerleştirmek cazip gelebilir. .

Ancak EOB’niz, tıbbi fatura geçmişinize açılan bir penceredir. Bir hak talebinde bulunulan hizmetleri gerçekten aldığınızdan, sağlık hizmeti sağlayıcınızın aldığı miktarın ve fatura payınızın doğru olduğundan ve teşhisinizin ve prosedürünüzün doğru şekilde listelendiğinden ve kodlandığından emin olmak için dikkatlice inceleyin.

Uygulayıcı ofisleri, hastaneler ve tıbbi fatura şirketleri bazen faturalandırma hataları yapar. Bu tür hataların can sıkıcı ve potansiyel olarak ciddi, uzun vadeli mali sonuçları olabilir. Bir EOB, tıbbi fatura sahtekarlığı için de bir ipucu olabilir. Sigorta şirketiniz, sizin adınıza faturalandırılan ve almadığınız hizmetler için ödeme yapıyor olabilir.

Örnekler

Çift Faturalandırma

Mary J. birinci basamak doktorunu (PCP) ziyaret etti ve kronik öksürük nedeniyle göğüs röntgeni çekti. PCP’si X-ray’i okunması için bir radyoloğa gönderdi.

Ertesi ay Mary, EOB’sini ve radyologdan bir fatura aldı. EOB’sine baktığında hem PCP’sinin hem de radyoloğun sigorta şirketine röntgeni okuması için fatura kestiğini fark etti. Sigorta şirketi, PCP’ye ofis ziyareti için ödeme yapmalarına rağmen PCP’nin bu talebini reddetti ve radyoloğa yalnızca röntgeni okuması için ödeme yaptı.

Bu durumda, Mary’nin PCP ofisi hatayı yakalayabilir ve faturalanan tutarı silebilir. Ancak Mary’nin, sigortacı faturayı reddettikten sonra masrafları kendisine aktarmadığından emin olmak için PCP’nin ofisinden aldığı faturaya dikkat etmesi de önemlidir.

Bazı durumlarda, sigortacının karşılamadığı masraflardan hastalar sorumludur. Ancak böyle bir durumda, faturanın yanlışlıkla gönderildiği durumlarda, hasta ödemeden sorumlu değildir. Bu, EOB’de açıkça iletilmelidir, ancak yine de hastalar bu gibi durumların farkında olarak kendilerini koruyabilirler.

Coinsurance Tutarınızı Yanlış Hesaplama

Robert M. elinde ayaktan ameliyat oldu. O bir PPO’da ve ayakta tedavi prosedürleri için %20’lik bir madeni sigorta ödüyor (yıl için muafiyetini zaten karşıladığını varsayacağız).

Ameliyattan sonra, cerrahın fatura şirketinden, cerrahın 5000 dolarlık faturasının %20’si olan 1000 dolarlık bir fatura gönderildi. Bununla birlikte, Robert EOB’sini aldığında, cerrahın faturası 5000$ olmasına rağmen, Robert’ın sağlık planının bu ameliyat için üzerinde anlaşmaya varılan 3.000$’lık bir oranı olduğunu ve EOB’nin diğer 2.000$’ın cerrahın ağ anlaşmasının bir parçası olarak silineceğini belirtti. Robert’ın sigortacısı ile.

Robert hesabı yaptı ve 5000$’ın %20’sini değil, 3000$’ın %20’sini ödemesi gerektiği için 1000$ yerine 600$ ödemesi gerektiğini düşündü. Sağlık planı bunun doğru olduğunu onayladı ve Robert 1000 dolar yerine 600 dolar ödeyebildi.

Bu gibi durumlar bazen sağlık ofisi hastayı sigorta şirketi tarafından işleme alınmadan önce faturalandırırsa ortaya çıkabilir. Bu, ofis hastadan faturanın gelmesini beklemek yerine hizmet sırasında ödeme yapmasını isterse olabilir. Genel olarak, sabit bir ortak ödeme tutarından sorumluysanız ve muhtemelen sabit bir indirilebilir tutardan sorumluysanız, hizmet sırasında ödeme yapmanız gerektiğini beklemelisiniz.

Ancak, sigortacı tarafından hastadan ödeme istenmeden önce para sigortası işleme koyulmalıdır, çünkü bu, faturalanan miktarın bir yüzdesi yerine ağ üzerinde anlaşmaya varılan oranın bir yüzdesi olacaktır.

Yanlış Teşhis veya Prosedür

Zahara D. boğaz ağrısı nedeniyle PCP’sine gitti. EOB’sini aldığında, bir boğaz kültürü için fatura kesmek yerine, doktorunun ofisinin yanlışlıkla bir diyabet kan testi için faturalandırdığını fark etti. Sağlık hizmeti sağlayıcısının fatura şirketi tarafından kullanılan bilgisayar programı, otomatik olarak Zahara’da olmayan bir diyabet teşhisi koydu.

Zahara, tıbbi geçmişinin tüm bölümlerinin doğru bir şekilde kaydedildiğinden emin olmak için teşhis hatasını düzeltmek için sağlık planını ve uygulayıcının ofisini çok akıllıca aradı.

Sağlık hizmeti sağlayıcısı, talebi doğru kodla yeniden gönderdi ve sigorta şirketi yeniden işleme koydu. Bir boğaz kültürü ve diyabet testi çok farklı fiyatlandırmaya sahip olabileceğinden, Zahara, maddi güvencesi için uygulayıcısının ofisine herhangi bir para göndermeden önce ikinci talebin işleme koyulmasını bekledi.

Sigorta Dolandırıcılığı ve Tıbbi Kimlik Hırsızlığı

İyi kontrol edilen yüksek tansiyona sahip olmasının yanı sıra, Jerry R.’nin sağlığı mükemmel ve Florida’daki emeklilik topluluğunda golf oynamayı seviyor. Orijinal Medicare’e kayıtlıdır ve yılda iki ila üç kez sağlık hizmeti sağlayıcısını ziyaret eder.

Jerry, tekerlekli sandalye, evde kullanım için hastane yatağı ve nefes almasına yardımcı olacak taşınabilir bir makine aldığını belirten bir Medicare Özet Bildirimi aldı.

Jerry, doktorunun başka bir hasta için yanlış fatura kesmediğini doğrulamak için sağlık hizmeti sağlayıcısının ofisini aradı. Uygulayıcının ofisindeki hemşire Jerry’ye bunun büyük olasılıkla Medicare sahtekarlığı olduğunu söyledi ve ona araması için bir sahtekarlık uyarı numarası verdi. Jerry evraklarını yerel Medicare ofisi ile paylaştı.

Sağlık Planlarını Değiştirme

Martha S. kısa süre önce iş değiştirdi ve sağlık planlarını değiştirmek zorunda kaldı. Yeni sağlık planının yürürlüğe girmesinden bir hafta sonra, yüksek kolesterolünün takibi için bir uygulayıcı ziyareti yaptı. Martha ofis ziyaretinin yanı sıra bazı kan testleri de yaptırdı. Sağlık hizmeti sağlayıcısının ve laboratuvarın hizmetlerine ilişkin taleplerinin reddedildiğini belirten bir EOB aldığında şaşırdı. Martha, EOB’nin yeni sağlık planından olmadığını fark etti.

Martha sağlık hizmeti sağlayıcısının ofisini aradı ve fatura ofisinin bilgilerini güncellemediğini ve önceki sağlık planını faturalandırdığını gördü. Ayrıntıları belirledikten sonra, sağlık ofisi talebi Martha’nın yeni sigortacısına yeniden sunabildi.

Her EOB ve Tıbbi Faturayı İnceleyin

Öncelikle, pratisyeninize veya başka bir sağlık hizmeti sağlayıcısına yaptığınız her ziyaretten sonra bir EOB aldığınızdan emin olun. Bir sağlayıcı sizin adınıza her talepte bulunduğunda, sigorta şirketiniz size bir EOB göndermelidir. Sağlıkla ilgili bir hizmetten altı ila sekiz hafta sonra bir EOB almazsanız sağlık planınızı arayın.

(Orijinal Medicare, bu üç aylık dönem içinde hak talepleri olan kayıtlı kişiler için her üç ayda bir Medicare Özet Bildirimleri gönderir. Özel sigorta şirketlerinin EOB’lerinin aksine, MSN’ler her talepten sonra gönderilmez.)

EOB’nizi Aldığınızda

Aldığınız tarihlerin ve hizmetlerin doğru olduğundan emin olmak için kontrol edin. Bir hata bulursanız veya bir koddan emin değilseniz, sağlık uzmanınızın ofisini arayın ve fatura memurundan anlamadığınız şeyleri açıklamasını isteyin.

Olası fatura sahtekarlığı veya tıbbi kimlik hırsızlığına karşı dikkatli olun. EOB’de listelenen hizmetleri veya ekipmanı almadıysanız, sağlık planınızla iletişime geçin (hataların aksine tamamen sahtekarlık nadirdir, ancak bazen olur).

EOB’nizin altındaki veya arkasındaki açıklamaları veya kod açıklamalarını okuyun. Bu açıklamalar, sağlık planınızın neden belirli bir hizmet veya prosedür için ödeme yapmadığını veya daha az ödemediğini açıklayacaktır. Bazı yaygın açıklamalar şunlardır:

• ağ dışı sağlayıcı—sağlık planınızın ağında olmayan bir sağlayıcı kullandınız ve hizmet kapsanmayabilir veya daha yüksek bir kesintiye ve/veya maddi güvenceye tabi olabilir
• hizmet, kapsanan bir fayda değildir—sigortanız kozmetik prosedür gibi bu hizmeti kapsamaz
• hizmet tıbbi olarak gerekli değildir—sağlık hizmeti sağlayıcınız, sağlığınız veya esenliğiniz için bir hizmetin veya prosedürün gerekli olduğunu belgelememiştir (koşullara bağlı olarak, başarılı bir temyiz talebin ödenmesiyle sonuçlanabilir)
• geçersiz kod—sağlık hizmeti sağlayıcınızın teşhisinizde veya bir prosedürde bir kodlama hatası yaptığını gösterir

Bu nedenlerden herhangi biri nedeniyle talebiniz reddediliyorsa, reddetmenin haklı olduğunu düşünmüyorsanız itirazda bulunabileceğinizi anlayın. Sağlık planınız büyükbabanız olmadığı sürece, Uygun Bakım Yasası dahili bir temyiz hakkınızı ve bu başarısız olursa harici bir temyiz hakkınızı garanti eder. Bu, temyizinizi kazanacağınız anlamına gelmez, ancak sigortacının itirazınızı dikkate alması ve ayrıca harici incelemeye izin vermesi gerektiği anlamına gelir.

Tıbbi bir iddiayı doldurma ve gönderme sürecinde birkaç adım vardır. Yol boyunca, sürece dahil olan insanlar ve bilgisayarlar hata yapabilir. Talebiniz reddedildiyse, hem sağlık uzmanınızın ofisini hem de sağlık planınızı aramaktan çekinmeyin.