UB-04 Formu Sigorta Şirketlerini Faturalandırmak İçin Nasıl Kullanılır?

UB-04 tek tip tıbbi fatura formu, herhangi bir kurumsal sağlayıcının yatan hasta veya ayakta tedavi tıbbi ve zihinsel sağlık taleplerinin faturalandırılması için kullanabileceği standart talep formudur. Beyaz standart kağıda kırmızı mürekkeple basılmış kağıt talep formudur. Medicare ve Medicaid Services (CMS) Merkezleri tarafından geliştirilmiş olmasına rağmen, form tüm sigorta şirketleri tarafından kullanılan standart form haline geldi.

UB-04 Kullanarak Kimler Fatura Talep Edebilir?

Herhangi bir kurumsal sağlayıcı, tıbbi taleplerin faturalandırılması için UB-04’ü kullanabilir. Bu içerir:

• Toplum ruh sağlığı merkezleri
• Kapsamlı ayakta tedavi rehabilitasyon tesisleri
• Kritik erişim hastaneleri
• Son dönem böbrek hastalığı tesisleri
• Federal nitelikli sağlık merkezleri
• Histouyumluluk laboratuvarları
• Evde sağlık kurumları
• darülacezeler
• hastaneler
• Hint Sağlık Hizmetleri tesisleri
• Organ tedarik kuruluşları
• Ayakta fizik tedavi hizmetleri
• Ergoterapi hizmetleri
• Konuşma patolojisi hizmetleri
• Dini tıbbi olmayan sağlık kurumları
• Kırsal sağlık klinikleri

• Nitelikli hemşirelik tesisleri

UB-04’ü Hazırlamak İçin İpuçları

Formu doğru ve eksiksiz doldurmak için aşağıdakileri yaptığınızdan emin olun:

• Hangi verilerin gerekli olduğunu belirlemek için her bir sigorta ödeyenle görüşün.
• Tüm verilerin doğru alanlara doğru ve doğru bir şekilde girildiğinden emin olun.
• Hastanın adı da dahil olmak üzere sigorta bilgilerini tam olarak sigorta kartında göründüğü şekilde girin.
• Gerektiğinde değiştiricileri kullanarak doğru tanı kodlarını (​ICD-10) ve prosedür kodlarını (CPT/HCPCS) kullanın.
• Hizmet tesisi konumu alanı için yalnızca fiziksel adresi kullanın.
• Belirtilen yerlerde Ulusal Sağlayıcı Tanımlayıcı (NPI) bilgilerini dahil edin.

Daha ayrıntılı talimatlar www.cms.gov veya www.nubc.org adresinde bulunabilir.

UB-04’ün Alanları

UB-04’te 81 alan veya satır vardır. Form bulucu veya “FL” olarak adlandırılırlar. Her form bulucunun benzersiz bir amacı vardır:

• Form bulucu 1: Fatura sağlayıcı adı, sokak adresi, şehir, eyalet, posta kodu, telefon, faks ve ülke kodu

• Form bulucu 2: Faturalandırma sağlayıcısının ödeme adı, adresi, şehri, eyaleti, posta kodu ve alan 1’den farklıysa kimliği

• Form bulucu 3: Tesisiniz için hasta kontrol numarası ve tıbbi kayıt numarası

• Form bulucu 4: Fatura türü (TOB). Bu, Ulusal Tekdüzen Faturalandırma Komitesi yönergelerine göre sıfırla başlayan dört basamaklı bir koddur.

• Form bulucu 5: Tesisiniz için federal vergi numarası

• Form bulucu 6: MMDDYY (ay, tarih, yıl) biçiminde, talepte kapsanan hizmetin başlangıç ​​ve bitiş tarihleri.

• Form bulucu 7: İdari Olarak Gerekli Gün Sayısı

• Form bulucu 8: Soyadı, Adı, MI biçiminde hasta adı

• Form bulucu 9: Hasta sokak adresi, şehir, eyalet, posta kodu ve ülke kodu

• Form bulucu 10: MMDDCCYY (ay, gün, yüzyıl, yıl) formatında hasta doğum tarihi

• Form bulucu 11: Hasta cinsiyeti (E, K veya U)

• Form bulucu 12: MMDDCCYY formatında kabul tarihi

• Form bulucu 13: Gece yarısı için 00’dan 23:00 için 23’e kadar iki basamaklı kodu kullanarak giriş saati

• Form bulucu 14: Ziyaret türü: 1 acil durum için, 2 acil durum için, 3 seçmeli için, 4 yenidoğan için, 5 travma için, 9 bilgi için mevcut değil.

• Form bulucu 15: Başlangıç ​​noktası (kabul kaynağı)

• Form bulucu 16: Boşalma saati, satır 13 ile aynı biçimde.

• Form bulucu 17: NUBC kılavuzundaki iki basamaklı kodları kullanarak boşaltma durumu.

• Form bulucu 18-28: NUBC kılavuzundaki iki basamaklı kodları kullanarak 11 olaya kadar durum kodları.

• Form bulucu 29: İki basamaklı durum kodunu kullanan kaza durumu (varsa)

• Form bulucu 30: Kaza tarihi

• Form bulucu 31-34: Kodlar için NUBC kılavuzunu kullanan oluşum kodları ve tarihleri

• Form bulucu 35-36: MMDDYY biçiminde tekrarlanma aralığı kodları ve tarihleri

• Form bulucu 37: Kullanımda değil

• Form bulucu 38: Sorumlu taraf adı ve adresi

• Form bulucu 39-41: NUBC kılavuzundan özel durumlar için değer kodları ve miktarları

• Form bulucu 42: NUBC kılavuzundan gelir kodları

• Form bulucu 43: Gelir kodu açıklaması, araştırma amaçlı cihaz muafiyeti (IDE) numarası veya Medicaid ilaç indirimi NDC (ulusal ilaç kodu)

• Form bulucu 44: HCPCS (Sağlık Ortak Prosedür Kodlama Sistemi), konaklama ücretleri, HIPPS (sağlık sigortası ileriye dönük ödeme sistemi) ücret kodları

• Form bulucu 45: Servis tarihleri

• Form bulucu 46: Servis birimleri

• Form bulucu 47: Toplam ücretler

• Form bulucu 48: Kapsam dışı ücretler

• Form bulucu 49: Page_of_ ve Oluşturma tarihi

• Form bulucu 50: Ödeyen Kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 51: Sağlık planı kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 52: Bilginin serbest bırakılması (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 53: Faydaların atanması (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 54: Önceki ödemeler (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 55: Ödenmesi gereken tahmini tutar (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 56: Faturalandırma sağlayıcısı ulusal sağlayıcı tanımlayıcısı (NPI)

• Form bulucu 57: Diğer sağlayıcı kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 58: Sigortalının adı (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 59: Hastanın ilişkisi (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 60: Sigortalının benzersiz kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 61: Sigorta grubu adı (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 62: Sigorta grubu numarası (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 63: Tedavi izin kodu (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 64: Dahili kontrol numarası olarak da adlandırılan belge kontrol numarası (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 65: Sigortalının işveren adı (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül

• Form bulucu 66: Tanı kodları (ICD)

• Form bulucu 67: İlke tanı kodu, diğer tanı ve başvuruda bulunma (POA) göstergeleri

• Form bulucu 68: Kullanımda değil

• Form bulucu 69: Tanı kodlarını kabul etme

• Form bulucu 70: Ziyaret kodları için hasta nedeni

• Form bulucu 71: Olası ödeme sistemi (PPS) kodu

• Form bulucu 72: Harici yaralanma nedeni kodu ve POA göstergesi

• Form bulucu 73: Kullanımda değil

• Form bulucu 74: Diğer prosedür kodu ve tarihi

• Form bulucu 75: Kullanımda değil

• Form bulucu 76: Katılımcı sağlayıcı NPI, kimlik, niteleyiciler ve soyadı ve adı

• Form bulucu 77: Ameliyat eden doktorun NPI, kimliği, niteleyicileri ve soyadı ve adı

• Form bulucu 78: Diğer sağlayıcı NPI, kimlik, niteleyiciler ve soyadı ve adı

• Form bulucu 79: Diğer sağlayıcı NPI, kimlik, niteleyiciler ve soyadı ve adı

• Form bulucu 80: Açıklamalar

• Form bulucu 81: Sınıflandırma kodu ve niteleyici

UB-04 formu esas olarak kurumsal sağlayıcıların sigorta şirketlerini faturalandırması için tasarlanmış olsa da, tıbbi taleplere ne olduğu hakkında kendinizi bilgilendirmek asla kötü bir fikir değildir. Anlamadığınız bir şey görürseniz, sigortacınızdan veya sağlayıcınızdan size açıklamasını isteyin.

Sık Sorulan Sorular (SSS)

UB-04 ile ayrıntılı bir fatura arasında bir fark var mı?

Ayrıntılı bir tıbbi fatura, bir ziyaret veya kalış sırasında sağlanan tüm hizmetleri (kan testi veya fizik tedavi gibi) ayrıntılı olarak listeler ve doğrudan hastaya gönderilebilir. UB-O4 formu, kurumlar tarafından Medicare veya Medicaid ve diğer sigorta şirketlerini faturalandırmak için kullanılır.

UB-04 ve CMS 1500 formları arasındaki fark nedir?

UB-04 formu, bakım evleri ve hastaneler gibi kurumsal sağlayıcılar tarafından kullanılırken, CMS-1500 formu, doktor veya dayanıklı tıbbi ekipman sağlayıcısı gibi kurumsal olmayan bir sağlayıcı veya sağlayıcı tarafından kullanılan standart talep formudur. .

UB-04’te rapor edilen veri öğelerini geliştirmekten kim sorumludur?

Ulusal Birleşik Faturalandırma Komitesi (NUBC), talepler ve işlemler için veri öğeleri geliştiren, gönüllü ve çok disiplinli bir komitedir. UB-04 formunun tasarımından ve yazdırılmasından NUBC sorumludur.