Tıbbi Faturalandırmada Kodlama Nedir?

Upcoding, bir sağlık hizmeti için gönderilen bir faturanın, gerçekleştirilen hizmete göre olması gerekenden daha pahalı olduğu sahte tıbbi faturalandırmadır. Özel sağlık sigortası, Medicaid, Medicare veya hasta olsun, ödeme yapan herhangi bir kişiye kodlanmış bir fatura gönderilebilir.

Hiçbir şekilde norm olmasa da, teşhis hizmetleri, tıbbi prosedürler aldığınızda veya sağlık hizmeti sağlayıcınızı ziyaret ettiğinizde kodlama gerçekleşebilir. Üst kodlamanın sonucu, herkes için artan bir sağlık hizmeti maliyetidir, çünkü hükümet ve özel ödeme yapanlar, sağlık hizmetlerinin maliyetini herkes arasında dağıtır.

Fatura Kodları

Bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından gerçekleştirilen her teşhis testi, muayenehane ziyareti veya tıbbi prosedür, Amerikan Tabipler Birliği (AMA) tarafından belirlenen ilgili bir Güncel Prosedür Terminolojisi (CPT) koduna sahiptir.

Hastaneniz ödeme yapan kişiye fatura gönderdiğinde, bu CPT kodu prosedüre karşılık gelir ve farklı prosedür ve hizmetlerin maliyetleri daha yüksek veya daha düşük olur. Kod doğrudan ödemeye çevrilmese de, fatura doğru kodu içerdiği sürece hastane ödemesi doğru olmalıdır.

Kodlama Nasıl Olur?

Bir hastane kodlama yaptığında, bu, fatura sahiplerinin gerçekleştirilenden daha pahalı bir hizmet veya prosedür için bir kod atadığı anlamına gelir.

Örneğin, basit bir röntgen, gerçekte yapılanlardan daha fazla görüntü içeren daha karmaşık bir röntgen olarak faturalandırılabilir. Sedasyon daha karmaşık anestezi olarak faturalandırılabilir veya bir asistan veya hemşire tarafından yapılan bir işlem doktor tarafından yapılmış gibi faturalandırılabilir.

Kodlama Neden Gerçekleşir?

Yukarı kodlama yasa dışıdır, ancak bunu yaparken yakalanan hastaneler ve sağlık hizmeti sağlayıcıları vardır. Sağlık sistemlerini yöneten yöneticiler, kârları etkileyici olduğunda profesyonel olarak fayda sağlayabilir ve yukarı kodlama, sistemi aldatarak bunu gerçekleştirmenin bir yoludur.

Bazı tıbbi uygulamalar, yüz binlerce, hatta milyonlarca dolar toplayarak, hileli bir şekilde kodlanıyor. Bazen, kötü niyetli işverenler faturalandırma konusunda ketum davranıyorsa, çalışan doktorlar, hemşireler ve ileri düzey muayenehane sağlayıcıları kendi hizmetlerinin kodlandığının farkında olmazlar.

Upcoding Tüketicilerin Para Maliyeti

Yukarı kodlamanın en önemli etkisi, sağlık ödeyenlerin tüketicilere yansıttıkları artan maliyettir.

Devlet ödeyenleri sağlık hizmetleri için aşırı dolar ödediğinde, bu vergilere ve hükümet bütçelerine yansır. Sağlık sigortası şirketleri fazla ödeme yaptıklarında, parasal kaybı dengelemenin bir yolu olarak tüketicilere sağlık primlerinin maliyetini artırırlar.

Kodlamadan Şüpheleniyorsanız Ne Yapmalısınız?

Tıbbi bakımınızı aldığınız hastanenin kodlama yapmaktan suçlu olduğundan endişeleniyorsanız, ödeme yapan kişinin sahtekarlıkla faturalandırılmadığından emin olmak için atabileceğiniz bazı adımlar vardır. Sağlık mükellefinizin hangi hizmetler için faturalandırıldığını ve almayı hatırladığınız hizmetlerle eşleşip eşleşmediğini görmek için Tahmini Faydalarınızı (EOB) kontrol ederek başlayabilirsiniz.

Faturanızda bir sorun olduğunu düşünüyorsanız işlem yapabilirsiniz:

• İlk olarak, sağlayıcınıza başvurun ve bunu sorun. Ya size bunun neden doğru olduğunu açıklayabilirler, düzeltmeyi teklif edebilirler ya da tutarsızlıktan sizin kadar rahatsız olabilirler.
• Sağlık hizmeti sağlayıcınızın, yönlendirildiğiniz hizmetler için sizi faturalandırmaktan sorumlu olmadığını unutmayın – bir laboratuvar veya tanı tesisi, aldığınız hizmetlerle aynı olmayan hizmetler için sizi faturalandırdıysa, sağlık hizmeti sağlayıcınıza bildirdiğinizden emin olun. bilir, çünkü o tesise atıfta bulunmayı bırakabilir.
• Faturanız için makul bir açıklama olup olmadığını görmek için testlerinizi yaptırdığınız bir teşhis tesisini veya laboratuvarı aramayı düşünün.
• EOB’niz çok çarpık görünüyorsa ve dolandırıcılığın söz konusu olduğuna inanıyorsanız, sağlık hizmeti ödeyeninizi endişeniz hakkında bilgilendirin.

Ne yazık ki, hastaneler, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve teşhis tesisleri kodlamaya yakalandı. Bu, yöneticilerin kovulmasına ve hatta hapis cezasına neden olabilir. Bununla birlikte, genellikle, bu tür yasa dışı faaliyetlerde en yetenekli olanlar, sorunlardan sorumlu tutulmamak için sistemik arızaların veya bürokrasinin arkasına saklanabilirler.