Tıbbi Faturalandırmada CPT Kodlarına Genel Bir Bakış

Mevcut Prosedür Terminolojisi (CPT kodları), tıbbi sağlık hizmeti sağlayıcısının tıbbi, cerrahi ve tanı hizmetleri dahil olmak üzere bir hastaya sağlayabileceği her görev ve hizmete atanan numaralardır. Bir sağlık hizmeti sağlayıcısının bu hizmet için bir sigortacı tarafından alacağı geri ödeme miktarını belirlemek için sigortacılar tarafından kullanılırlar.

Herkes aynı şeyi ifade etmek için aynı kodları kullandığından, tekdüzeliği sağlarlar. CPT kodları hem izleme hem de faturalandırma amaçlarına hizmet eder.

Bunlar, Healthcare Ortak Prosedür Kodlama Sistemine (HCPCS) bağlı kodlara benzer, ancak tam olarak aynı değildir. Medicare kullanıyorsanız, evraklarınızda CPT kodları yerine HCPCS kodlarını göreceksiniz.

CPT Kodlarını Anlama

CPT kodu, bazılarında dört sayı ve bir harf olmasına rağmen, ondalık işareti olmayan beş basamaklı bir sayısal koddur. Kodlar, farklı eylemlere benzersiz şekilde atanır. Bazıları zaman zaman kullanılabilse de (veya belirli sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından hiç kullanılmayabilir), diğerleri sıklıkla kullanılmaktadır (örneğin, genel kontroller için 99213 veya 99214).

CPT kodları, American Medical Association (AMA) tarafından geliştirilir, korunur ve telif hakkı ile korunur. Sağlık uygulamaları değiştikçe, yeni hizmetler için yeni kodlar geliştirilmekte, mevcut kodlar revize edilebilmekte ve eski, kullanılmayan kodlar atılabilmektedir. Binlerce kod kullanımda ve her yıl güncelleniyor.

Hizmetin ne olduğunu ve farklı sağlık hizmeti sağlayıcılarının geri ödeme aldığı miktarı anlamadaki tekdüzelik, mutlaka aynı olmayacaktır. Bu, bireysel sağlayıcılar ve sigortacılar arasındaki sözleşmelerle belirlenir.

Örneğin, Sağlık Hizmeti Sağlayıcı A, fiziksel bir kontrol gerçekleştirebilir (99396) ve sigorta şirketiniz tarafından 100 ABD doları geri ödenebilir. Sağlık Hizmeti Sağlayıcısı B’ye gittiyseniz, aynı kontrol/CPT kodu için sigorta şirketiniz tarafından yaptığı geri ödeme yalnızca 90 ABD doları olabilir.

Kategoriler

Aşağıdakiler de dahil olmak üzere birkaç CPT kodu kategorisi vardır:

• Kategori I: Aşılar dahil prosedürler, hizmetler, cihazlar ve ilaçlar
• Kategori II: Performans ölçütleri ve bakım kalitesi
• Kategori III: Gelişmekte olan teknolojiyi kullanan hizmetler ve prosedürler
• Laboratuvar testleri için kullanılan alfasayısal CPT kodları olan PLA kodları

Örnekler

İşte bazı örnekler:

• 99214 ofis ziyareti için kullanılabilir
• 65 yaşın üzerindeyseniz 99397 önleyici muayene için kullanılabilir
• 90658 grip aşısı olduğunu gösterir
• 90716 suçiçeği aşısı (suçiçeği) için kullanılabilir
• 12002, bir sağlık hizmeti sağlayıcısı kolunuzda 1 inçlik bir kesim diktiğinde kullanılabilir

Bazı CPT kodları, paketlenmiş hizmetleri belirtir. Yani, bir kod, kombinasyon halinde gerçekleştirilen bakımın birkaç yönünü açıklar.

CPT Kodları Nasıl Kullanılır?

CPT kodları, bir hastanın tıbbi bakım için ne kadar ödeyeceğini doğrudan etkilediğinden, ofisler, hastaneler ve diğer tıbbi tesisler, kodlamanın nasıl yapıldığı konusunda çok katıdır. Prosedürlerin doğru şekilde kodlandığından emin olmak için genellikle profesyonel tıbbi kodlayıcılar veya kodlama hizmetleri kullanırlar.

İlk Kodlama

Sağlık hizmeti sağlayıcınız (veya ofis personeli) genellikle kodlama sürecini başlatır. Kağıt karşılaşma formları kullanırlarsa, ziyaretiniz için hangi CPT kodlarının geçerli olduğunu manuel olarak not ederler. Ziyaretiniz sırasında elektronik sağlık kaydı (ESK) kullanırlarsa, bu sisteme not edilecektir; tipik olarak sistemler, personelin hizmet adına göre kodları kolayca aramasına izin verir.

Doğrulama ve Gönderme

Sağlık hizmeti sağlayıcısının ofisinden ayrıldıktan sonra, kayıtlarınız tıbbi kodlayıcılar ve faturacılar tarafından incelenir, böylece henüz yapılmadıysa doğru kodları atayabilirler.

Fatura departmanı daha sonra size sağlanan hizmetlerin bir listesini sigortacınıza veya ödeyicinize gönderir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları ve tesisleri, bu bilgileri depolamak ve aktarmak için genellikle elektronik araçlar kullanır, ancak bazıları yine de posta veya faks yoluyla yapılabilir.

Talep İşleme

Sağlık planınız veya ödeme yapan kişi, talebi işleme koymak ve sağlık hizmeti sağlayıcınıza ne kadar geri ödeme yapacağınızı ve ne kadar borçlu olabileceğinizi belirlemek için kodları kullanır.

Araştırma

Sağlık sigortası şirketleri ve devlet istatistikçileri, sistemlerindeki hastalar için gelecekteki sağlık bakım maliyetlerini tahmin etmek için kodlama verilerini kullanır. Eyalet ve federal hükümet analistleri, tıbbi bakımdaki eğilimleri izlemek ve Medicare ve Medicaid için bütçelerini belirlemek için kodlama verilerini kullanır.

CPT Kodlarını Nerede Göreceksiniz

CPT kodları, herhangi bir sağlık hizmeti deneyiminden geçerken çeşitli belgelerde bulunur ve kullanılır.

Tahliye Evrakları

Bir sağlık hizmeti sağlayıcısının randevusundan ayrılırken veya bir hastane veya başka bir tıbbi tesisten taburcu olurken, size sağladıkları hizmetlerin sayısal bir özetini içeren evraklar verilir.

Beş karakterli kodlar genellikle CPT kodlarıdır. Bu evraklarda ICD kodları gibi sayılar veya harfler olabilen ve genellikle ondalık noktaları olan başka kodlar da vardır.

faturalar

Sağlık hizmeti sağlayıcısından bir fatura aldığınızda, ödeme yapan kişiye gönderilmeden önce veya sonra, bir hizmet listesi olacaktır. Her hizmetin yanında beş haneli bir kod olacaktır. Bu genellikle CPT kodudur.​

Faydaların Açıklaması

Ödeyen kişiden bir fayda açıklaması (EOB) aldığınızda, her bir hizmetin maliyetinin ne kadarının sizin adınıza ödendiğini gösterecektir. Sağlık hizmeti sağlayıcısının faturası gibi, her hizmet bir CPT kodu ile hizalanacaktır.

CPT Kodlarını Hizmetlerle Eşleştirme

Bu kodlara olan ilginiz genellikle sağlık hizmeti sağlayıcılarınız ve sigorta faturalarınızla ilgilidir. CPT kodlarının telif hakkı AMA’ya aittir. Kuruluş, kodların kullanımı ve tam listelere erişim için ücret alır; bu, çevrimiçi olarak ücretsiz kapsamlı bir liste bulamayacağınız anlamına gelir.

Bunları hastalar için daha erişilebilir kılmak için AMA, tıbbi evrak işlerinde karşılaşabileceğiniz bireysel CPT kodlarını aramak için bir araç sağlar. Üzerinde CPT kodu bulunan evraklarınız varsa ve bu kodun neyi temsil ettiğini öğrenmek istiyorsanız, bunu birkaç yolla yapabilirsiniz:

• American Medical Association web sitesinde bir CPT kodu araması yapın. Kaydolmanız gerekecek (ücretsiz) ve günde beş arama ile sınırlısınız. Bir hizmet için ilişkili CPT kodunun ne olabileceğini görmek için bir CPT koduyla arama yapabilir veya bir anahtar sözcük kullanabilirsiniz.
• Sağlık hizmeti sağlayıcınızın ofisine başvurun ve onlardan CPT kodlarını ve hizmetlerini eşleştirmenize yardımcı olmalarını isteyin.
• Ödeme yaptığınız kişinin fatura personeliyle iletişime geçin ve size yardım etmelerini isteyin.
• Bazı kodların gruplanabileceğini ancak aynı şekilde aranabileceğini unutmayın.

Hatalı Kodlamayı Önleme

CPT kodlarını anlamaya çalışmanın önemli bir nedeni, hastane faturanızı anlamlandırabilmeniz ve sık sık meydana gelen fatura hatalarını yakalayabilmenizdir. Aslında, bazı hasta savunuculuk grupları, faturaların yaklaşık %80’inin küçük hatalar içerdiğini belirtiyor.

Bu görünüşte basit hataların cüzdanınız üzerinde büyük etkisi olabilir. Yanlış kod, sigortanızın hiçbir masrafı karşılamadığı anlamına gelebilir.

Oturup faturanızı yavaşça gözden geçirmek ve olası hataları kontrol etmek için EOB’niz ile karşılaştırmak için zaman ayırmaya çalışın. Sağlık hizmeti sağlayıcınızın veya tesisinizin yanlış türde ziyaret veya hizmet için kodlama yaparak yazım hatası yapması mümkündür.

Ayrıca, yukarı kodlama (sizi daha pahalı bir hizmet için ücretlendirme) ve ayrıştırma (birlikte verilen hizmetleri veya prosedürleri ayrı ücretler olarak faturalandırma) gibi, radarınızda olması gereken hileli uygulamalar da vardır. Şüpheye düştüğünüzde, olası tutarsızlıkları görüşmek için sağlayıcınızı aramaktan çekinmeyin.

HCPCS Kodları

HCPCS kodları, Medicare & Medicaid Services (CMS) Merkezleri tarafından kullanılır ve korunur ve Medicare, Medicaid ve diğer birçok üçüncü taraf ödeyiciye fatura kesmek için kullanılır.

İki kod seviyesi vardır:

• Seviye I kodları, CPT kodlarına dayanır ve genellikle sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlanan hizmetler ve prosedürler için kullanılır.
• Seviye II kodları, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sağlanmayan sağlık hizmetleri ve prosedürlerini kapsar.

Seviye II kodlarıyla faturalanan kalemlere örnek olarak tıbbi ekipman, sarf malzemeleri ve ambulans hizmetleri verilebilir. HCPCS seviye II kodları bir harfle başlar ve dört rakamdan oluşur. İki harf veya bir harf ve bir sayı olan değiştiricilere sahip olabilirler.

HCPCS seviye II kod listeleri CMS web sitesinde bulunabilir. Bununla birlikte, Seviye I kodlarının telif hakkı, tıpkı CPT’ler gibi AMA’ya aittir.

Bilgilendirilmiş bir hasta olmak, en iyi tıbbi bakımı almanızı sağlamanın bir parçasıdır. Tıbbi kaydınızda veya faturanızda anlamadığınız bir şey gördüğünüzde, bunu sağlık hizmeti sağlayıcınız veya sigortacınızla görüşün. Sağlık bakımınızın doğru bir şekilde takip edilmesini sağlamada aktif rol alma hakkınız vardır.