Sigorta Rutin Bir Prosedürü Karşılamıyorsa Seçenekler

İhtiyacınız olan tedavinin sağlık sigortanız tarafından karşılandığından nasıl emin olabilirsiniz? Sigorta poliçenizi bilin, seçeneklerinizi anlayın ve sağlık uzmanınızla görüşün. Bir sigorta endüstrisi lobi grubu olan Uygun Fiyatlı Sağlık Kapsamı Konseyi’nden JP Wieske, “İnsanlar, doktor emrederse, kapsanacağını varsayıyorlar” diyor.

Sağlık hizmeti sağlayıcıları, durumunuzu bir sigorta açısından değil, tıbbi bir bakış açısıyla görür. Çeşitli sigorta sağlayıcıları olan hastaları gördükleri için, genellikle belirli bir şirket veya plan tarafından sağlanan teminatın hastaların olduğu veya olması gerektiği kadar farkında olmazlar.

Sigorta poliçeleri geniş bir nüfusa yöneliktir, bu nedenle kapsanan ürünler ortalama bir hasta için standart tıbbi prosedürlere dayanmaktadır. Bununla birlikte, hastaların sağlık hizmetleri maliyetlerini ve faydalarını müzakere etmede birçok kişinin düşündüğünden daha fazla alternatifi ve daha fazla başarısı vardır.

Uygun Bakım Yasasının Kapsama Etkisi

2010’da yürürlüğe giren (ancak çoğunlukla 2014’te uygulanan) Uygun Bakım Yasası, özellikle bireysel ve küçük grup pazarlarında sağlık sigortası kapsamına ilişkin düzenlemelerde kapsamlı değişiklikler yaptı.

Yeni kurallara göre, sağlık planları önceden var olan koşulları hariç tutamaz veya önceden var olan koşul bekleme sürelerini uygulayamaz (bu kuralın büyükanne veya büyükbabalı bireysel pazar planları için geçerli olmadığını unutmayın – kendi başınıza satın aldığınız türden, satın aldığınız türden. bir işveren – ancak hiç kimse, Mart 2010’dan bu yana tarihsel geçmişe dayalı bir bireysel pazar planına veya 2013’ün sonundan bu yana büyükanneleştirilmiş bir bireysel pazar planına kaydolamadı).

Bu nedenle, işvereninizin planına kaydoluyorsanız veya bireysel pazarda yeni bir plan satın alıyorsanız, önceden var olan durumunuz için bir bekleme süreniz veya hariç tutmanız olacağından endişelenmenize gerek yok.

Ek olarak, büyükbabası olmayan tüm planlar, maliyet paylaşımı olmayan kapsamlı (ancak belirli) bir önleyici bakım listesini kapsamalıdır (yani, primlerinizden başka bir şey ödemeniz gerekmez) ve tüm büyükbabası olmayan, olmayan tüm Büyükanneye dayalı bireysel ve küçük grup planları, kapsama alanında dolar sınırı olmaksızın ACA’nın temel sağlık yararlarını da kapsamalıdır.

Büyükbaba planlar da dahil olmak üzere tüm planların, temel sağlık yararları üzerinde ömür boyu maksimum faydayı uygulaması yasaklanmıştır. Büyük grup planlarının temel sağlık yararlarını kapsaması gerekmez ve büyükbabalara ayrılmış bireysel ve küçük grup planları da yoktur. Ancak temel sağlık yardımlarını kapsadıkları ölçüde, ömür boyu yardım sınırının bir sonucu olarak belirli bir noktada kapsamınızı kesemezler.

Ancak hiçbir poliçe her şeyi kapsamaz. Sigortacılar hala önceden izin taleplerini reddediyor ve talepler yine de reddediliyor. Nihayetinde, poliçemizin neleri kapsadığını, neleri kapsamadığını ve bir sigortacı bir şeyi kapsamadığında nasıl itirazda bulunacağımızı anlama sorumluluğu her birimizin üzerindedir.

Bir Prosedür veya Test Kapsama Girmediğinde Ne Yapılmalıdır?

• Alternatifleri sorun: Sigortanızın kapsadığı benzer bir test veya tedavi, olmayan kadar etkili olacak mı?

• Sağlık hizmeti sağlayıcınızın ofisi ile konuşun: Prosedür sigortanız tarafından karşılanmadığı için cebinizden ödemek zorunda kalacaksanız, indirim alıp alamayacağınızı görmek için sağlık uzmanınızın ofisi ile konuşun. Genellikle bir ofis yöneticisi veya sosyal hizmet uzmanı ile tıbbi hizmet sağlayıcıdan daha iyi konuşursunuz. Telefon yerine biriyle yüz yüze konuşmayı deneyin ve ilk turda hayır cevabını almayın.

• Sigorta sağlayıcısına başvurun: Sağlık hizmeti sağlayıcınızdan önerilen prosedürlerin tıbbi kodlarını isteyin ve sigorta şirketinizin itiraz sürecini araştırın. Sağlık planınız büyükbaba değilse (yani, 23 Mart 2010’dan sonra yürürlüğe girdiyse), Uygun Bakım Yasası, dahili ve harici inceleme süreci için yeni kurallara uymasını gerektirir.

• Klinik araştırmaları araştırın: Bir klinik araştırma için adaysanız, sponsorları birçok testin, prosedürün, reçetenin ve sağlık hizmeti sağlayıcısı ziyaretlerinin maliyetini karşılayabilir. Sigorta şirketiniz klinik araştırmanın kapsamını reddedebilir, ancak klinik araştırmaya katıldığınız için size karşı ayrımcılık yapamaz ve klinik araştırmaya katılırken ağ içi rutin bakımı (yani deneysel olmayan bakımı) kapsamaya devam etmelidir. duruşma. Bu gereksinimler, Uygun Bakım Yasası’nın bir parçasıdır. ACA’nın kuralları değiştirdiği 2014’ten önce, birçok eyaletteki sigortacılar, bir hasta klinik araştırmaya katılırken tüm kapsamı reddedebilirdi. ACA sayesinde buna artık izin verilmiyor.

• İkinci bir görüş alın: Başka bir sağlık hizmeti sağlayıcısı alternatif tedaviler önerebilir veya birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcınızın tavsiyesini onaylayabilir. Birçok sigorta sağlayıcısı ikinci görüş için ödeme yapar, ancak herhangi bir özel prosedürün izlenmesi gerekip gerekmediğini görmek için sizinkiyle görüşün. Sağlık hizmeti sağlayıcınız, güvenilir arkadaşlarınız veya akrabalarınız, üniversite eğitim hastaneleri ve tıp dernekleri size tıp uzmanlarının isimlerini sağlayabilir.

• Bir ödeme planı önerin: Tedavi zorunluysa ve sigorta kapsamında değilse, sağlık uzmanınızın ofisinden faturayı belirli bir süre boyunca ödemek için sizinle birlikte çalışmasını isteyin.