Sağlık Sigortanız Neden Sağlık Bakımınızı Ödemiyor?

Sağlık hizmeti sağlayıcınız bir test, ilaç veya prosedür önerdiğinde ve sağlık sigortanız bunun için ödeme yapmadığında korkutucu olabilir. İşe yarayacak ve sağlık planınızın kapsayacağı alternatif bir test, ilaç veya prosedür varsa, bu durum sadece rahatsız edici bir sıkıntıdır. Ancak test, ilaç veya prosedür işe yarayacak tek şeyse, durum hayati tehlike oluşturabilir.

Bu iddia veya ön izin reddi başınıza geldiğinde, genellikle sinirlenir ve reddedilmeyle savaşmak ister. Ancak, enerjinizi bu savaşa harcamadan önce, tam olarak ne olduğunu ve sağlık planınızın neden ödeme yapmayacağını tam olarak bildiğinizden emin olun.

Ön provizyon talebinizin reddi veya reddinin nedenini araştırırken, özel tıbbi sorununuz için tedavi standartlarının yanı sıra sağlık sigortası şirketinizin nasıl “düşündüğü” hakkında değerli bilgiler edineceksiniz. Sağlık sigortası şirketinizle kavga etmeniz gerekirse, daha yetkin bir savaşçı olacaksınız.

Sağlık Hizmet Sağlayıcınızın İhtiyacınız Olduğunu Söylediği Bakımı Sağlık Sigortanızın Karşılamamasının Nedenleri

1. İhtiyacınız olan şey, sağlık planınızın kapsanan bir faydası değildir.

Sağlık planınız talebinizi reddettiğinde veya bu nedenle ön provizyon talebinizi reddettiğinde, temelde koşullar ne olursa olsun poliçenizin bu testi, tedaviyi veya ilacı kapsamadığını söylüyor.

Sigortacınız, poliçenizin hangi faydaları sağladığını ve nelerin kapsanmadığını tam olarak bilmelidir, ancak bazen sigortacınız yanılıyor. Politikanızı dikkatlice kontrol edin. Sağlık sigortanız işinizle ilgiliyse, sağlık sigortanızın kapsamadığını söylediği hizmet için gerçekten sigortanız olup olmadığını öğrenmek için çalışan yardımları ofisinize danışın.

Amerika Birleşik Devletleri’nde, Ocak 2014 veya sonrası geçerlilik tarihleri ​​olan küçük grup ve bireysel sağlık planlarının Uygun Bakım Yasası’nın temel sağlık yararlarını kapsaması gerekir, ancak büyük grup işveren temelli planlar ve büyükbaba/büyükanneye dayalı planlar aynı şeyi sağlamak zorunda değildir. kapsama. [In most states, “small group” means an employer with up to 50 employees. But in California, Colorado, New York, and Vermont, groups with up to 100 employees are considered small groups, which means their health plans cover the essential health benefits unless they’re grandfathered.]

Poliçenizin gerçekte sahip olduğunuzu söylediği kapsamın faydalarından mahrum bırakıldığınızı düşünüyorsanız, sağlık planı kitapçığınızın ana hatlarıyla belirttiği temyiz prosedürünü izleyin. Ayrıca, kapsamınız işe dayalıysa veya eyaletinizin sigorta komisyoncusuysa, çalışan yardımları ofisinizin yardımını alın (planınız kendi kendine sigortalı bir işveren sponsorluğundaysa, sigorta komiseri yardımcı olamayacaktır. siz, kendi kendine sigortalı planlar eyalet düzeyinde düzenlenmediği için).

2. Sağlık planı kapsamınız ağ içi sağlayıcılarla sınırlı olduğunda, bakımı ağ dışı bir sağlayıcıdan aldınız.

Çok az istisna dışında bir HMO veya EPO’nuz varsa, kapsamınız sağlık planınızın sözleşmesi olan ağ içi sağlayıcılarla sınırlıdır. Şebeke dışı bir sağlayıcı kullanırsanız, sağlık sigortanız ödeme yapmaz.

Ön yetkilendirme istiyorsanız ve seçtiğiniz sağlayıcı nedeniyle ön yetkilendirme talebiniz reddedildiyse, talebi ağ dışı bir sağlayıcı yerine ağ içi bir sağlayıcı kullanarak yeniden gönderebilirsiniz.

Ancak, zaten bakım aldıysanız ve sağlık planınız şebekeden çıktığınız için talebinizi karşılamıyorsa, elinizde daha zorlu bir mücadele olacak. Hiçbir ağ içi sağlayıcının o belirli hizmeti sağlayamayacağını, dolayısıyla ağ dışına çıkmanız gerekmediğini gösterebilirseniz başarılı olabilirsiniz. Ayrıca, acil bir durum olduğunu gösterebilirseniz ve ihtiyacınız olan bakımı sağlayabilecek en yakın sağlayıcıya gittiyseniz başarılı olabilirsiniz.

3. Sağlık planınız testin, tedavinin veya ilacın tıbbi olarak gerekli olduğunu düşünmüyor.

Talebiniz veya ön provizyon talebiniz bir tıbbi gereklilik reddi aldıysa, sağlık uzmanınızın önerdiği bakıma gerçekten ihtiyacınız olmadığını düşündüğü için sağlık sigortanız ödeme yapmayacak gibi görünüyor. Sağlık planınızın aslında söylediği şey bu olabilir, ancak olmayabilir.

Sağlık planınızın bakımın gereksiz olduğunu düşündüğü anlamına gelmeyen, tıbbi gerekliliği reddetmenin bazı nedenleri vardır. Tıbbi gerekliliği reddetmenizin tam olarak ne anlama geldiğini anlamak için biraz araştırma yapmanız gerekecek. İyi haber şu ki, bu kazma, yaklaşımınızı biraz değiştirirseniz, ön yetkilendirme talebinizin onaylanmasını veya talebinizin ödenmesini sağlamanın yolunu gösterebilir.

Tıbbi gerekliliğe dayalı bir talep veya ön izin aldıysanız, bu, pratisyeninizden yardım alabileceğiniz ve almanız gereken bir senaryodur. Sağlık hizmeti sağlayıcınız hizmeti bir nedenle tavsiye etti ve bu nedeni sigortacınıza iletebilecekler. Bazı durumlarda, sigortacı daha sonra prosedürü onaylayabilir veya hem sigortacının hem de sağlık hizmeti sağlayıcısının tıbbi olarak gerekli gördüğü başka bir yaklaşımı onaylamak için pratisyeninizle birlikte çalışabilir.

Büyükbaba olmayan sağlık planları için, Uygun Bakım Yasası tüketicilere dahili ve harici temyiz süreci hakkını garanti eder. Yani talebiniz veya ön provizyonunuz reddedilirse pes etmeyin! Siz ve sağlık uzmanınız, temyiz sürecinde gezinmek için birlikte çalışabilir ve prosedürünüzün onaylandığını veya durumunuza uygun bakım kapsamına sahip olmanızı sağlayan alternatif bir düzenlemeye ulaşıldığını görebilirsiniz.

4. Sağlık planınız sizi faydalanan bir üye olarak tanımıyor ve diğer karışıklıklar.

Bu tür bir senaryo, çoğu insanın hayal edebileceğinden daha yaygındır. Günümüzün karmaşık sağlık sisteminde, kapsamınızla ilgili bilgiler işvereninizden, sigorta komisyoncusundan veya sağlık sigortası borsasından sağlık planınıza doğru bir şekilde akmalıdır. Yol boyunca herhangi bir yerde bir aksaklık veya gecikme olursa, aslında sağlık sigortanız yokmuş gibi görünebilir.

Aynı doğrultuda, sağlık sigortacılarının, testinizin, tedavinizin veya ilacınızın kapsanıp kapsanmayacağına ilişkin karar verme sürecini bir tıbbi yönetim şirketine dış kaynak sağlaması yaygın bir durumdur. Bu durumda, kapsamınızla ilgili bilgiler sağlık planınızdan tıbbi yönetim yüklenicisine doğru bir şekilde akmalıdır. Benzer şekilde, tıbbi durumunuzla ilgili bilgiler, sağlık hizmeti sağlayıcınızın ofisinden sağlık planına veya tıbbi yönetim yüklenicisine doğru bir şekilde akmalıdır. Bu bilgilerin akışındaki herhangi bir aksaklık, ön provizyon talebinizin reddedilmesine veya talebinizin reddedilmesine neden olabilir.

İyi haber şu ki, bu iddia reddi veya ön yetkilendirme reddi, sorunun tam olarak ne olduğunu anladığınızda nispeten kolay olabilir. Daha fazla bilgi için, “Aptalca Karışıklıklar Sağlık Sigortası Tazminat Reddine Neden Oluyor” bölümüne bakın.

5. Doğru yönlendirmeyi veya önceden yetkilendirmeyi almadınız

Sağlık planınızın kurallarına bağlı olarak, çeşitli tıbbi bakım türlerini almadan önce birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcınızdan bir sevk almanız ve/veya önceden onaylanmış bir izin almanız gerekebilir. Bunu yapmadıysanız, bir hak talebi reddi ile karşı karşıya kalabilirsiniz. Örneğin, bir uzmana kendi kendinize başvurmanıza izin veren bir PPO’ya alışmış olabilirsiniz ve yeni HMO’nuzun birinci basamak doktorunuzdan bir sevk gerektirdiğini unuttunuz.

Koşullara bağlı olarak, şansınız tükenebilir. Ancak birinci basamak doktorunuz, aldığınız hizmetlerin gerekliliği konusunda sigortacınıza bir beyanda bulunabilirse, sigortacınızın bu konuda sizinle birlikte çalışmasını sağlayabilirsiniz.

6. Hastanede kalışınız yanlış bir şekilde yatan hasta ve gözlem olarak sınıflandırıldı.

Medicare veya sağlık planınız hastanede kalış ücretini ödemeyi reddediyorsa, bunun nedeni, bakıma gerçekten ihtiyacınız olup olmadığına ilişkin bir anlaşmazlıktan ziyade, hastaneye yatış durumunuzun doğru olup olmadığına ilişkin bir anlaşmazlık olabilir. Hastalar hastaneye yerleştirildiğinde, karmaşık bir dizi kural ve yönergeye göre ya gözlem statüsü ya da yatan hasta statüsüne atanırlar.

Bazen, hastane ve kabul eden sağlık hizmeti sağlayıcınız, yatarak tedavi statüsüne kabul edilmeniz gerektiğine inanırken, Medicare veya sağlık planınız, gözlem statüsünde hastaneye yatırılmış olmanız gerektiğini düşünür. İşin püf noktası: Yanlış statüye kabul edilirseniz, sağlık planınız veya Medicare, sigortacınız hastanenin sağladığı bakıma ihtiyacınız olduğunu kabul etse bile, tüm kabul için ödeme yapmayı reddedebilir. Bir nevi teknik faul gibi.