Reçeteli ilaç kapsamı, kapsamlı bir sağlık sigortası planının önemli bir parçasıdır. Ancak ilaç fiyatları yükseldikçe, birçok sigorta şirketi neyi kapsayıp neyi kapsamayacaklarına daha fazla kısıtlama getirdi. Bu, reçeteli ilaç kapsamına sahip bir plana kayıtlı olan Amerikalıların bile önemli miktarda cepten maliyete maruz kalabileceği anlamına gelir.
CDC’ye göre, yetişkinlerin %48,4’ü son 30 gün içinde en az bir reçeteli ilaç kullanmış, %24’ü üç veya daha fazla ve %12.6’sı beş veya daha fazla ilaç kullanmıştır.
Kişi başına bazda, ABD’de enflasyona göre ayarlanmış perakende reçeteli ilaç harcamaları, 1960’ta 90 dolardan 2017’de 1.025 dolara çıkarak son altmış yılda patladı.
Sağlık reformu
Bir HealthPocket analizine göre, Ekonomik Bakım Yasası’ndan (ACA) önce, bireysel/aile sağlık sigortası planlarının yaklaşık %20’si reçeteli ilaçları kapsamıyor.ACA, yasanın yürürlüğe girdiği 2014 yılından bu yana tüm yeni bireysel ve küçük grup sağlık planlarında reçeteli ilaç kapsamını içeren bir temel sağlık yararları standardı belirledi.
Büyük grup planları—en az 51 (çoğu eyalette) veya 101 çalışanı (birkaç eyalette) içerenler– Önleyici bakım dışında ACA’nın temel sağlık yararlarını kapsaması gerekli değildir. Bununla birlikte, bu planların büyük çoğunluğu reçeteli ilaç kapsamı sağlamaktadır.
Sigorta Reçeteleri Nasıl Kapsar?
Sağlık planlarının reçeteli ilaçları nasıl kapsadığı konusunda büyük farklılıklar vardır ve kurallar eyaletten eyalete değişebilir. Sağlık planlarının reçeteli ilaçları kapsamak için kullanabileceği çeşitli fayda tasarımları vardır:
-
Copays: Reçeteler için Copays, başlangıçtan itibaren reçeteler için ödediğiniz belirli bir miktardır. Copay’ler genellikle planın formülüne göre katmanlar halinde belirlenir. Örneğin, bir plan, Katman 1/Katman 2/Katman 3 ilaçlar için sırasıyla 10$/25$/50$ ücret alabilir ve herhangi bir kesinti veya başka bir maliyet paylaşımı söz konusu değildir.
-
Coinsurance: Coinsurance ile, reçete maliyetinin bir yüzdesini ödersiniz ve sigorta geri kalanını karşılar. Bu genellikle 80/20 veya 70/30’luk bir bölünmedir, yani %20 veya %30 ödersiniz ve sigortanız gerisini kapsar. Madeni sigortalı birçok plan, düşülebilir tutarınızı karşılayana kadar tam fiyat ödemenizi ve ardından tam maliyetin yalnızca bir yüzdesini ödemenizi gerektirir. Bununla birlikte, bazı madeni sigorta planları, muafiyet karşılanana kadar yalnızca yüzdeyi gerektirir, ardından reçeteleri %100 olarak kapsar.
-
Reçeteden düşülebilir: İndirilebilir bir reçete, tıbbi bir indirimden ayrıdır ve kapsamın devreye girmesinden önce karşılanması gerekir. Muafiyet karşılandığında, genellikle ilaç katmanına göre belirlenen bir ortak ödeme uygulanır. Örneğin, bir plan, 3.500 ABD Doları tutarında bir tıbbi kesintiye ek olarak, 500 ABD Doları tutarında bir reçeteli ilaç indirilebilir içerebilir.
-
Entegre indirilebilir: Entegre bir indirilebilir, hem tıbbi hem de reçete maliyetlerini içerir. Tam indirilebilir tutar karşılandığında, reçeteli ödemeler veya madeni para sigortası uygulanır.
-
Cepten yapılan maksimum ödeme, reçeteleri içerir: Planın büyükannesi veya büyükbabası olmadığı sürece, ağ içi cepten yapılan toplam harcamayı her yıl federal hükümet tarafından belirlenen bir seviyeden daha fazla sınırlamak zorunda kalacaktır ( 2021 için tek kişi için 8,550 dolar ve bir aile için 17,100 dolar); hem reçeteli hem de tıbbi masraflar bu sınıra dahil edilmelidir. Bununla birlikte, Medicare Advantage planları için kurallar farklıdır, çünkü bu planlardaki entegre ilaç kapsamı, planın cepten çıkma sınırına sayılmaz.
formülerler
Formüler, sağlık planınızın kapsayacağı ilaçların listesidir. Sağlık sigortacılarının, çeşitli eyalet ve federal kurallara uymaları gerekse de, kendi formüllerini geliştirmelerine ve bunları gerektiği gibi ayarlamalarına izin verilir.
Formüler içinde, ilaçlar katmanlara ayrılır; en ucuz ilaçlar tipik olarak Katman 1’de ve en pahalı ilaçlar daha yüksek bir katmandadır.
En üst düzey ilaçlar, enjekte edilebilirler ve biyolojikler dahil olmak üzere özel ilaçlar olma eğilimindedir. Bu ilaçlar için, tüketicinin genellikle bir madeni sigorta ödemesi gerekecektir. Bazı eyaletlerde, bir sağlık planının, ilaçları uygun fiyatlı tutmak için üyelerin özel ilaçlar için ne kadar ödeme yapmasını gerektirebileceği konusunda kısıtlamalar vardır.
Gereksinimler
ACA kapsamında, bir planın formülerinin aşağıdakileri kapsaması gerekir:
- Her ABD Farmakopesi kategorisi ve sınıfında en az bir ilaç
- Devlet tarafından seçilen kıyaslama planı ile her kategoride ve sınıfta aynı sayıda ilaç
Formülerin kapsamlı ve uyumlu olmasını sağlamaktan bir eczane ve terapötik (P&T) komitesi de sorumlu olmalıdır.
Her genel ilaç kategorisinin kapsanması gerekmesine rağmen, belirli ilaçların her planda kapsanması gerekmez.
Bir örnek insülindir. Her plan hızlı etkili insülini kapsamalıdır. Bununla birlikte, bir plan, Novo Nordisk’in NovoLog’u (insülin aspart) gibi tercih ettiği markayı kapsayabilir, ancak Lilly’s Humalog’u (insülin lispro) kapsamayabilir.
Aynı kavram doğum kontrolü için de geçerlidir. ACA, kadınlar için FDA onaylı tüm doğum kontrol yöntemlerini tam olarak kapsayacak sağlık planlarını (yani, ek ödemeler, madeni paralar veya kesintiler olmadan) gerektirse de, her sağlık planı, her türde hangi özel doğum kontrolünü kapsayacağına karar verebilir ve maliyet gerektirebilir. – başkaları için paylaşmak (veya onları hiç kapsamamak).
İlaçlarınız sigorta kapsamında değilse ve siz ve sağlık uzmanınız bunun sağlığınız için gerekli bir ilaç olduğuna inanıyorsanız, itirazda bulunabilirsiniz.
Kısıtlamalar
Çoğu formüler, belirli ilaçları sınırlamak veya kısıtlamak için prosedürlere sahiptir. Yaygın kısıtlamalar şunları içerir:
-
Ön izin: Belirli reçeteleri doldurmadan önce önceden izin almanız gerekebilir; bu, sağlık hizmeti sağlayıcınızın, kapsama onaylanmadan önce reçeteyi sigortanıza göndermesi gerektiği anlamına gelir.
-
Kaliteli bakım dozu: Sağlık planınız, kapsamı onaylamadan önce miktarın ve dozun FDA’nın tavsiyeleriyle tutarlı olduğundan emin olmak için reçetelerinizi kontrol edebilir.
-
Adım tedavisi: Bazı planlar, daha pahalı bir ilacın kapsamını onaylamadan önce daha ucuz bir ilacı denemenizi gerektirebilir.
sağlık hizmeti
Özel sağlık sigortası planlarının aksine, Orijinal Medicare (Medicare Bölüm A ve B) reçeteli ilaçları kapsamaz. Medicare Bölüm D, Medicare’e kayıtlı kişiler için reçete kapsamı sağlamak üzere 2003 yılında kurulmuştur ve özel bir reçete planı satın almayı gerektirir.
Genellikle 65 yaşında olan (veya engellilik niteliklerini karşılıyorsanız daha genç) Medicare’e hak kazandığınızda, reçete kapsamı elde etmenin birkaç yolu vardır. Seçenekler şunlardır:
- Orijinal Medicare ile birlikte kullanılabilen bağımsız bir Medicare Kısım D Reçeteli İlaç Planı
- Kısım D reçeteli ilaç kapsamını içeren bir Medicare Advantage planı (bu Medicare Advantage planları MAPD olarak bilinir)
- Medicaid’den (kapsam D Kısmı üzerinden olacaktır) veya işvereninizden veya eşinizin işvereninden (Kısım D kapsamı ile karşılaştırılabilir olarak kabul edilen emekli teminatı dahil) ek teminat.
ilaç
Medicaid, düşük gelirli ve nispeten az varlıklı bireyler ve aileler için tıbbi yardım ödeyen ortak bir Federal Devlet programıdır. Reçeteli ilaçlar her eyalette Medicaid kapsamındadır ve alıcılar ya küçük bir ödeme yapar ya da hiçbir şey ödemez.
Bununla birlikte, Medicaid ve Medicare için çifte hak sahibi olan kişiler, Medicare Bölüm D aracılığıyla reçeteli ilaç kapsamı alırlar.Medicare, Medicaid katılımcıları için reçete planının primini ve maliyet paylaşımının çoğunu ödeyen bir Ekstra Yardım programı sunar.
Diğer seçenekler
Reçeteli ilaçları kapsamayan büyükanne veya büyükbaba planınız varsa veya sigortasızsanız, bağımsız reçeteli ilaç sigortası planları ve indirim planları mevcuttur.
Bu planlar sigorta şirketleri, eczaneler, ilaç üreticileri veya AARP gibi savunuculuk/üyelik kuruluşları tarafından sunulabilir.
Tek Başına İlaç Teminatı
Reçeteli ilaç sigortası, bağımsız bir plan olarak mevcuttur. Sağlık sigortasına benzer şekilde çalışır: Yıllık bir prim ödersiniz ve ardından eczanede bir ödeme veya madeni para sigortası maliyetiniz olur.
Bu planlar genellikle büyük işverenler aracılığıyla sunulur veya kendi başınıza bir poliçe satın alabilirsiniz. En iyi bilinen tek başına plan türü Medicare Part D’dir, ancak özel olarak işletilen planlar mevcuttur. Bu tür bir planı düşünüyorsanız, nelerin kapsandığını anlamak için küçük yazıları çok dikkatli bir şekilde okuyun.
İlaç İndirim Planı
Sigorta olmasa da, ilaç indirim planları bu bağlamda bilinmeye değer, çünkü bunlar cepten yapılan masraflar söz konusu olduğunda açığı kapatmanıza yardımcı olabilir.
Planlar genellikle zincir eczaneler ve ilaç üreticileri tarafından sunulur. İndirim planında, kupon kullanmaya benzer şekilde, toplam maliyet üzerinden bir yüzde verilir. Genellikle aylık veya yıllık bir ücret ödersiniz ve eczacınıza göstermeniz için bir kart alırsınız. Refill Wise gibi bazı planların kullanımı ücretsizdir ancak yalnızca belirli eczanelerde iyidir.
Pahalı bir reçeteye ihtiyacınız varsa, ilaç indirim planı için üreticinin web sitesine bakın. Bazı kuponlar yalnızca sigortasız olarak kullanılabilir, diğerleri ise ortak ödeme veya madeni sigorta maliyetini karşılayabilir.
İndirim planıyla bile, yüksek maliyetli ilaçlar için önemli miktarda ödeme yapabilirsiniz.
Reçeteler pahalıdır ve yeterli kapsama sahip olmak, ilaçlarınızı karşılayabilmek ile onsuz yapmak zorunda kalmak arasındaki farkı yaratabilir. Reçeteleriniz için ödeme yapmakta zorlanıyorsanız, size yardımcı olacak reçete yardım programları mevcuttur.
Neden belirli bir reçeteye ihtiyacınız olduğu ve daha uygun fiyatlı bir seçeneğin uygun bir alternatif olup olmayacağı konusunda her zaman net olduğunuzdan emin olun. Seçenekleriniz hakkında sağlık uzmanınızla konuşun.
Discussion about this post