Uygun Bakım Yasası’nın (ACA) hükümlerinin çoğu bireysel pazar için geçerli olduğundan, işveren sponsorluğundaki sigorta piyasası bazen tartışmanın dışında bırakılır.Ancak işveren destekli sağlık sigortası, Amerika Birleşik Devletleri’nde açık ara en yaygın kapsama biçimidir. Amerikalıların yalnızca yaklaşık %6’sı 2018’de bireysel pazarda sigorta satın aldı, buna karşılık bir işverenden sigorta kapsamına sahip olan yaklaşık %50’si.
Bireysel sağlık sigortası pazarı, bugün ACA’nın (diğer adıyla Obamacare) uygulanmadan öncekinden çok farklı. Ve değişiklikler işveren destekli sağlık sigortası pazarında (özellikle büyük grup pazarında) olduğu kadar belirgin olmasa da, ACA’nın işverenlerin çalışanlarına sunduğu sağlık planları için geçerli olan çok sayıda yönü vardır.
Büyük işverenlerin kapsama alanı sunması gerekiyor
2014’ten önce işverenlerin çalışanlarına sağlık sigortası sunma zorunluluğu yoktu. Büyük işverenlerin büyük çoğunluğu kapsama alanı teklif etti, ancak bu onların seçimiydi. ACA’nın işveren paylaşımlı sorumluluk hükmü (işveren yetkisi), 50 veya daha fazla tam zamanlı eşdeğer çalışanı olan işverenlerin, haftada en az 30 saat çalışan çalışanlarına uygun fiyatlı sağlık sigortası sunmasını gerektirir.Yapmazlarsa, bir ceza ile karşı karşıya kalırlar.
ACA’nın bireysel görev cezası artık geçerli olmasa da (2019 itibariyle), tam zamanlı çalışanlarına uygun fiyatlı, minimum değer kapsamı sağlamayan büyük işverenler cezalarla karşı karşıya kalmaya devam edecek.
Bu işveren yetkisi, büyük işverenlerin asgari değeri sağlayan ve çalışan için uygun olduğu düşünülen bir teminat sunması gerektiği anlamına gelir.Bununla birlikte, işverenlerin, eşler ve bakmakla yükümlü olunan kişiler için kapsamın karşılanabilir olmasını sağlamak zorunda değildir ve “aile aksaklığı”, bazı durumlarda, bir çalışanın aile üyeleri için uygun fiyatlı kapsama almanın uygun bir yolu olmayabileceği anlamına gelir. (Çoğu büyük işveren, aile üyeleri için bile aslan prim payını karşılar.Ama bu her zaman böyle değildir).
Tüm planlar, cepten yapılan masrafları kapsamalıdır
2021’de, büyükbabası olmayan, büyükannesi olmayan tüm sağlık planları, cepten yapılan masrafları bir kişi için 8,550 ABD Doları ve bir aile için 17,100 ABD Doları ile sınırlamalıdır.Ve aile planlarında, planın bir aileden düşülebilir olup olmadığına bakılmaksızın, izin verilen bireysel cepten çıkış miktarını aşmayan bireysel cepten maksimum değerler bulunmalıdır.
Cepten ödeme sınırı yalnızca ağ içi bakım için geçerlidir (plan ağının dışına çıkarsanız, cepten yapılan harcamalar çok daha yüksek, hatta sınırsız olabilir).
Cepten yapılan masrafları sınırlama hükmü, büyükbaba olmadıkça bireysel planların yanı sıra grup (işveren destekli) planlar için de geçerlidir (ACA 23 Mart’ta imzalandığında zaten yürürlükte olan planlar) , 2010)veya büyükanne (2013’ün sonundan önce yürürlükte olan planlar).
Temel sağlık yararlarında dolar sınırı yok
ACA, tüm yeni bireysel ve küçük grup planları tarafından kapsanması gereken on “temel sağlık yardımı” tanımladı (çoğu eyalette, küçük grup 50’ye kadar çalışan olarak tanımlanır).
50’den fazla çalışanı olmayan bir işveren için çalışıyorsanız ve işvereniniz Ocak 2014’ten beri plana kayıtlıysa, sağlık planınız temel sağlık yardımlarını kapsar ve planın bir yıl veya daha uzun süre bu yardımlar için ne kadar ödeyeceği konusunda dolar sınırı yoktur. Kapsama sahip olduğunuz süre boyunca. (Her bir fayda kategorisinin tam olarak neleri kapsadığına ilişkin ayrıntıların, her bir eyaletin kıyaslama planına dayandığından eyaletten eyalete değişiklik gösterdiğini unutmayın.)
Büyük bir işveren için çalışıyorsanız (çoğu eyalette 50’den fazla çalışan; ancak California, Colorado, New York veya Vermont’ta 100’den fazla çalışan),ACA kapsamında yapılması gerekmediğinden, sağlık planınız tüm temel sağlık yararlarını kapsamayabilir.(Aşağıda tartışıldığı gibi, önleyici bakım bir istisnadır; büyükbabası olmayan tüm planların, belirli önleyici hizmetleri hiçbir maliyet paylaşımı olmadan kapsaması gerekir ve bu, büyük grup planları için de geçerlidir). Ancak planın kapsadığı temel sağlık yararları ne olursa olsun, planın bu faydalar için ne kadar ödeyeceği konusunda yıllık veya ömür boyu dolar sınırı koyamaz. Ve çoğu büyük grup planı, özellikle büyük grup planlarının minimum değer sağlaması gerektiğinden, temel sağlık yararlarının çoğunu kapsar.
Temel sağlık yardımları için ömür boyu maksimum fayda yasağı, eski tarihli planlar için bile geçerlidir.Ve temel sağlık yardımları için yıllık maksimum fayda yasağı, büyükbaba tarafından desteklenen işveren destekli planlar için geçerlidir.
Küçük grup planlarında tıbbi taahhüt yok
2014’ten önce, bazı eyaletler bu uygulamayı sınırlamış veya yasaklamış olsa da, sigortacılar küçük bir grubun primini grubun genel tıbbi geçmişine dayandırabilirdi. ACA, sağlık sigortası taşıyıcılarının primleri belirlemek için küçük bir grubun tıbbi geçmişini kullanmasını yasakladı.Yine, çoğu eyalette bu, 50 veya daha az çalışanı olan işverenler için geçerlidir.
Önceden Mevcut Koşullar Bekleme Süreleri Olmadan Kapsanmaktadır
ACA’dan önce, kayıtlı kişi plana kaydolmadan önce sürekli kapsamı sürdürmemişse, işveren sponsorluğundaki planlar önceden var olan koşullar için bekleme süreleri uygulayabilir (HIPAA koşulları uyarınca, kayıttan önce sürekli kredilendirilebilir kapsamı sürdüren kayıtlı kişiler). önceden mevcut koşulları nedeniyle bekleme sürelerine tabi değildi).
Bu, yeni bir çalışanın sigortasının yürürlükte olabileceği (çalışan prim ödediği halde), ancak önceden var olan koşulların henüz karşılanmadığı anlamına geliyordu. ACA bunu değiştirdi. İşveren tarafından desteklenen sağlık planları, plana kaydolmadan önce sürekli kapsama sahip olup olmadıklarına bakılmaksızın, yeni kayıtlı kişilere önceden var olan koşullu bekleme süreleri uygulayamaz.
Tüm planlara doğum sigortası dahildir
1978’den beri, ABD’deki işveren sponsorluğundaki sağlık planlarının, işverenin 15 veya daha fazla çalışanı varsa ve sağlık sigortası sunmayı seçmesi durumunda analık kapsamını içermesi gerekiyordu.Ve 18 eyalette, ACA’dan önce, işverenin 15’ten az çalışanı olsa bile, küçük grup planlarında analık kapsamı gerektiren düzenlemeler yürürlükteydi.
Ancak doğum bakımı, ACA’nın temel sağlık yardımlarından biridir, yani 2014’ten beri satılan tüm yeni bireysel ve küçük grup planlarına dahil edilmiştir. Bu, çok küçük grup planlarının (15’ten az çalışan) olmadığı eyaletlerdeki boşlukları doldurdu. 2014’ten önce doğum bakımını kapsamak zorunda. 50’den az çalışanı olan işverenler için işveren yetkisi yoktur. Ancak küçük gruplar çalışanlarına sigorta sağlamayı seçerse, plan artık her eyalette doğum bakımını içerecek.
Bekleme süreleri 90 günü aşamaz
Bir çalışanın işveren sponsorluğundaki bir plan kapsamında kapsama almaya uygun olduğu belirlendikten sonra, kapsamın başlaması için bekleme süresi 90 günü aşamaz.(çalışanların kapsamaya uygun olup olmadıklarının belirlenebilmesi için belirli bir saat çalışması veya belirli bir iş sınıflandırması almaları gereken durumlarda diğer kurallar geçerlidir).
Bunun, yukarıda açıklanan önceden var olan koşul bekleme sürelerinden farklı olduğunu unutmayın. Bir işveren, uygun bir çalışanı, kapsamın başlaması için 90 güne kadar bekletebilir. Ancak bir kez başladıktan sonra, mevcut koşullar için teminatın yürürlüğe girmesi için ek bir bekleme süresi olamaz.
Çocuklar 26 yaşına kadar ebeveynlerinin planında kalabilir
2010’dan bu yana, tüm sağlık planlarının, çocukların 26 yaşına gelene kadar ebeveynlerinin planında kalmasına izin vermesi gerekiyordu.Bu, işveren sponsorluğundaki planların yanı sıra bireysel planlar için de geçerlidir ve aynı zamanda tarihsel tahsisli planlar için de geçerlidir. Genç yetişkinlerin sağlık sigortası planlarında kalabilmeleri için öğrenci olmaları veya mali açıdan ebeveynlerine bağımlı olmaları şartı yoktur.
Önleyici bakım ücretsiz olarak karşılanmaktadır
Önleyici bakım, ACA kapsamındaki tüm bireysel ve küçük grup planlarında kapsanan temel sağlık faydalarından biridir. Ancak aynı zamanda büyük grup planları ve kendi kendine sigortalı planlarda kapsanması gerekir (dede planlar önleyici bakım görevinden muaftır).ABD Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri’nin web sitesinde, ACA’nın önleyici bakım yetkisi kapsamında hastaya ücretsiz olarak kapsanan önleyici sağlık hizmetlerinin kapsamlı bir listesini bulabilirsiniz: HealthCare.gov.
Discussion about this post