HMO Nedir?

Bir sağlık bakım organizasyonu (HMO), belirli (ve genellikle azaltılmış) maliyetlerde bakım sunmak için bir doktor veya tıbbi grup ağı kullanan veya onlarla sözleşme yapan bir tür sağlık sigortasıdır.

HMO’lar diğer sağlık sigortası türlerinden daha uygun fiyatlı olabilir, ancak nereye gideceğinize ve kimi göreceğinize ilişkin seçeneklerinizi sınırlar.

Bir HMO planı, testler için sağlık uzmanları, hastaneler ve laboratuvarlardan oluşan ağına bağlı kalmanızı gerektirir; aksi takdirde hizmetler kapsam dışıdır. Acil durumlar için istisnalar yapılır.

Ayrıca, kontroller ve çoğu genel bakım için göreceğiniz sağlık uzmanı olan bir birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcınız olması gerekir. Bir HMO ile, herhangi bir uzmana gitmeden veya tıbbi ekipman sipariş etmeden önce genellikle birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısından bir sevk gerekir.

Bu makale, HMO’ların nasıl çalıştığını, gereksinimlerini ve başka hangi sigorta seçeneklerinin mevcut olduğunu tartışacaktır.

HMO’lar Nasıl Çalışır?

HMO’ları ve nasıl çalıştıklarını anlamak, açık kayıt sırasında bir sağlık planı seçmek, sağlık sigortanızı seçebileceğiniz veya değiştirebileceğiniz yıllık dönem ve kayıt olduktan sonra beklenmeyen ücretlerden kaçınmak için çok önemlidir.

HMO’dan kapsama almak için gerekli adımları uyguladığınızdan emin olmak isteyeceksiniz.

Birinci Basamak Sağlayıcısına İhtiyacınız Var

Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcınız, genellikle bir aile hekimi, dahiliye uzmanı veya çocuk doktoru, ana sağlık uzmanınız olacak ve tüm bakımınızı bir HMO’da koordine edecek.

Bir HMO’da birincil bakım sağlayıcınızla ilişkiniz çok önemlidir. Onlarla rahat hissettiğinizden emin olun veya bir geçiş yapın.

HMO’nun ağında oldukları sürece, kendi birincil bakım sağlayıcınızı seçme hakkına sahipsiniz. Kendiniz seçmezseniz, sigortacınız size bir tane atar.

Özel Tedaviler İçin Yönlendirme Gereklidir

Çoğu HMO’da, diğer özel bakım türlerine ihtiyacınız olup olmadığına karar veren kişi birincil bakım sağlayıcınız olacaktır ve bunu almanız için sizi sevk etmesi gerekir. Yönlendirmelerin tümü yaşadığınız bölge içinde olacaktır.

Bir HMO ile, genellikle aşağıdakiler için bir tavsiyeye ihtiyacınız vardır:

• Bir uzman görmek için
• Fizik tedavi almak için
• Tekerlekli sandalye gibi tıbbi ekipman elde etmek için

Yönlendirmenin amacı, tedavilerin, testlerin ve özel bakımın tıbbi olarak gerekli olduğundan emin olmaktır. Yönlendirme olmadan bu hizmetler için izniniz olmaz ve HMO bunlar için ödeme yapmaz.

Bu sistemin yararı, daha az gereksiz hizmettir. Dezavantajı, birden fazla sağlayıcı (bir uzmandan önce birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı) görmeniz ve her ziyaret için ek ödemeler veya diğer maliyet paylaşımlarını ödemeniz gerektiğidir.

Copay, belirli bir hizmeti her kullandığınızda ödediğiniz belirli bir miktardır. Örneğin, birincil bakım sağlayıcınızı her gördüğünüzde 30 dolarlık bir ödemeniz olabilir.

Ağ İçi Sağlayıcıları Kullanmalısınız

Her HMO, sağlayıcı ağında bulunan sağlık hizmeti sağlayıcılarının bir listesine sahiptir. Bu sağlayıcılar, doktorlar, uzmanlar, eczaneler, hastaneler, laboratuvarlar, röntgen tesisleri ve konuşma terapistleri dahil olmak üzere çok çeşitli sağlık hizmetlerini kapsar.

Bir HMO’nuz olduğunda yanlışlıkla ağ dışı bakım almak maliyetli bir hata olabilir. Ağ dışı bir eczanede bir reçete doldurun veya kan testlerinizi yanlış laboratuara yaptırın ve yüzlerce hatta binlerce dolarlık bir fatura ile sıkışıp kalabilirsiniz.

HMO’nuzun ağında hangi sağlayıcıların olduğunu bilmek sizin sorumluluğunuzdadır. Ve sağlık hizmeti sağlayıcınızın ofisinin koridorunun aşağısında bir laboratuvar olduğu için ağ içinde olduğunu varsayamazsınız. Kontrol etmelisin.

Ve bazen ağ dışı sağlayıcılar, sizin haberiniz bile olmadan sizi tedavi eder – örneğin bir cerrah yardımcısı veya bir anestezi uzmanı.

Herhangi bir tıbbi tedavi planlıyorsanız, bakımınıza dahil olacak herkesin HMO’nuzun ağında olduğundan emin olmak için önceden birçok soru sorun.

istisnalar

Ağda kalma şartının bazı istisnaları vardır. Bu şunları içerebilir:

• Acil bakım gerektiren yaşamı tehdit eden bir kaza gibi gerçek bir tıbbi acil durumunuz var.

• HMO’nun ihtiyacınız olan hizmet için bir sağlayıcısı yok. Bu nadir. Ancak, başınıza gelirse, HMO ile ağ dışı özel bakımı önceden ayarlayın.

• HMO üyesi olduğunuzda karmaşık bir uzmanlık tedavisi kursunun ortasındasınız ve uzmanınız HMO’nun bir parçası değil. Çoğu HMO, duruma göre mevcut sağlayıcınızla tedavi sürecini tamamlayıp tamamlayamayacağınıza karar verir.

• Ağ bölgesinin dışındasınız ve acil bakıma veya diyalize ihtiyacınız var.

Türler

Adından da anlaşılacağı gibi, bir HMO’nun birincil hedeflerinden biri üyelerini sağlıklı tutmaktır. HMO’nuz, daha sonra tedavi etmek için çok para harcamaktansa, bir hastalığı önlemek için önceden küçük bir miktar para harcamayı tercih eder.

Halihazırda kronik bir durumunuz varsa, HMO’nuz sizi mümkün olduğunca sağlıklı tutmak için bu durumu yönetmeye çalışacaktır.

Üç ana HMO türü vardır.

• Personel modeli: Sağlık uzmanları, HMO tarafından istihdam edilir ve yalnızca HMO’ya kayıtlı hastaları görür.

• Grup modeli: Sağlık uzmanları, doğrudan HMO tarafından istihdam edilmemektedir, ancak sabit bir oranda bakım sunmak için sözleşmeleri vardır. Grup doktorları yalnızca HMO’ya kayıtlı hastaları görür.

• Ağ modeli: Sağlık uzmanları doğrudan HMO tarafından istihdam edilmez ve HMO’nun birden fazla doktor grubuyla sözleşmesi vardır. Sağlık uzmanları, HMO’lu hastaları ve diğer sigorta türlerini olan hastaları görür.

Kapsam

HMO, bir tür yönetilen bakım sağlık sigortasıdır; bu, sağlık sigortası şirketinin bakım maliyeti için sağlayıcılarla anlaşmaları olduğu anlamına gelir. (Yönetilen bakım, ABD’deki hemen hemen tüm özel kapsamı içerir)

Sahip olabileceğiniz seçeneklerin türü, nerede yaşadığınıza ve sağlık sigortanızı nasıl alacağınıza bağlı olacaktır. Örneğin, işvereniniz aracılığıyla sağlık sigortası seçiyorsanız, yalnızca bir veya iki seçenek olabilir veya birden fazla seçenek olabilir. Kendi başınıza sigorta satın alıyorsanız, seçenekler eyalete göre değişir.

Diğer yönetilen bakım sağlık sigortası türleri şunları içerir:

• Tercih edilen sağlayıcı organizasyonu (PPO): Bunlar daha pahalı olma eğilimindedir ancak HMO’lardan daha fazla seçeneğe izin verir. PPO’lar, ağ içi veya ağ dışı sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve tesislerine göre farklı ücretler talep eder; bu, ağ dışına çıkarsanız hala bir kapsamınız olduğu anlamına gelir. Birinci basamak doktorundan geçmenize gerek yok.

• Özel sağlayıcı organizasyonu (EPO): Bir HMO’ya benzer şekilde, bir EPO yalnızca ağ içi bakımı kapsar. Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısından sevk gerektirebilir veya gerektirmeyebilir.

• Hizmet noktası (POS): Bir HMO ve PPO’nun bir kombinasyonu olan bu plan türü, ağ içinde kalmaya ve bakımın bir birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından yönetilmesine karar verebileceğiniz veya daha yüksek maliyetlerle ancak yine de ağ dışına çıkabileceğiniz anlamına gelir. bazı kapsama alanı.

Hiçbir yönetilen bakım sağlık planı, tıbbi olarak gerekli olmayan bakım için ödeme yapmaz. Tüm yönetilen bakım planlarında, hangi bakımın tıbbi olarak gerekli olduğunu ve neyin olmadığını anlamalarına yardımcı olacak yönergeler bulunur.

Önemi

Primler veya plana sahip olmak için her ay ödediğiniz miktar, HMO’larda diğer sağlık sigortası seçeneklerinden daha düşük olma eğilimindedir. Ek olarak, kesintiler, ek ödemeler ve madeni para güvencesi gibi maliyet paylaşımı gereksinimleri bir HMO ile genellikle düşüktür – ancak her zaman değil.

Bazı işveren sponsorluğundaki HMO’lar herhangi bir kesinti gerektirmez (veya asgari bir kesintiye tabidir) ve bazı hizmetler için yalnızca küçük bir katkı payı gerektirir.

Bununla birlikte, 2019 yılında ABD nüfusunun yaklaşık %6’sının kapsandığı bireysel sağlık sigortası pazarında, HMO’lar çok daha yüksek kesintilere ve cepten masraflara sahip olma eğilimindedir.

Bireysel pazarda, yani insanların bir işveren yerine kendilerinin satın aldığı sağlık planlarında, HMO’lar ve EPO’lar daha yaygın hale geldi, bu nedenle PPO’lar maliyetleri kontrol altına almak için çalışıyor.

Bazı eyaletlerde, bireysel pazarda mevcut olan tek plan, birkaç bin dolara kadar indirilebilen HMO’lardır. Çoğu eyalette, ağ türleri (HMO, PPO, EPO veya POS) açısından bireysel pazarda, seçeneklerin daha sağlam kaldığı işveren sponsorluğundaki pazara göre daha az seçenek bulunma eğilimindedir.

Özet

HMO’lar daha uygun fiyatlı sağlık sigortası seçeneklerinden biri olarak kabul edilir, ancak maliyetler plana, bölgeye ve işvereniniz aracılığıyla mı yoksa bireysel olarak mı kaydolduğunuza göre değişir. HMO’lar yalnızca ağ içi hizmetleri kapsar. Bakım tipik olarak bir birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından yönetilir.

Bir HMO’ya kaydolmak, ağ içinde kaldığınız sürece sağlık bakım maliyetlerinizi en aza indirmeye yardımcı olmak için harika bir seçenek olabilir.

Kişisel sağlık durumunuz için anlamlı olup olmadığını görmek için plana aşina olun. Örneğin, birçok uzmana görünmenizi gerektiren bir tıbbi durumunuz varsa veya en sevdiğiniz doktor ağda değilse, başka bir seçenekle daha iyi durumda olabilirsiniz.

Bir HMO’nuz varsa, gördüğünüz tüm sağlık profesyonellerinin HMO ağında olduğunu ve hizmetlerin kapsanması için gerekli yönlendirmeleri aldığınızı doğrulamak için her zaman sorular sorun.