Akut romatizmal ateş (ARF)

Akut romatizmal ateş (ARF), tipik olarak A grubu streptokokal farenjitten 2 ila 3 hafta sonra streptokok enfeksiyonunun bir sekelidir. Akut romatizmal ateş en sık çocuklarda görülür ve romatolojik, kardiyak ve nörolojik belirtileri vardır. ARF insidansı çoğu gelişmiş ülkede azalmıştır ve birçok doktorun bu hastalığın teşhisi ve tedavisi konusunda çok az pratik deneyimi vardır veya hiç yoktur.

Teşhis, grup A streptokokal farenjit ile ilişkili olarak gelişebilecek klinik belirtilere dayanır. Bu belirtiler arasında kore, kardit, subkutan nodüller, eritema marginatum ve göçmen poliartrit bulunur.

Akut romatizmal ateşin tedavisi

Akut romatizmal ateşin (ARF) tedavisi şu stratejilere ayrılabilir:

• Akut atağın yönetimi
• Mevcut enfeksiyonun yönetimi
• Daha fazla enfeksiyon ve atakların önlenmesi

Bir ARF saldırısını tedavi etmenin birincil amacı, streptokokal organizmaları ve bakteriyel antijenleri faringeal bölgeden yok etmektir. Alerjik reaksiyon riski olmayan kişilerde penisilin tercih edilen ilaçtır. Tek bir parenteral benzatin benzilpenisilin enjeksiyonu, uyumu sağlayabilir. Penisiline alerjisi olan hastalarda eritromisin yerine oral sefalosporinler bir alternatif olarak önerilmektedir. Bununla birlikte, sefalosporinlerin penisilin ile% 20 çapraz reaktivitesine karşı dikkatli olun.

Duyarlı konakçılarda streptokokal farenjitin hızlı tedavisi, patolojik olarak reaktif antijenlere tekrarlayan maruziyeti önleyebilir. Ancak, mevcut enfeksiyonun yönetimi muhtemelen mevcut saldırının seyrini etkilemeyecektir. Antimikrobiyal tedavi, kardiyak tutulumun seyrini, sıklığını veya şiddetini değiştirmez.

Analjezi, genellikle dramatik klinik iyileşmeye neden olan yüksek doz salisilatlarla optimum şekilde elde edilir. Bununla birlikte, bulantı ve kusma semptomlarını önlemek için daha düşük bir doz gerekebilir. Tedavi olarak salisilatlar kullanıldığında, ilaç klinik bir etki veya kulak çınlaması, baş ağrısı veya hiperpne ile karakterize sistemik toksisite oluşturana kadar doz artırılmalıdır.

Kortikosteroidler şiddetli kardit tedavisi için saklanmalıdır. 2-3 hafta sonra doz azaltılabilir ve her hafta% 25 azaltılabilir. Prednizon dozu, poststeroid geri tepmesini önlemek için 2 haftalık bir süre boyunca azaltıldığından, yüksek doz salisilat tedavisi ile örtüşme önerilir. Aşırı durumlarda intravenöz metilprednizolon kullanılabilir.

Hafif kalp yetmezliği genellikle dinlenme ve kortikosteroid tedavisine yanıt verir. Digoksin, şiddetli kardit hastalarında yararlı olabilir, ancak kalp bloğu olasılığı nedeniyle kullanımı yakından izlenmelidir.

Noktürnal taşikardi, digoksine yanıt verebilen kardiyak tutulumun bir işareti olabilir. Vazodilatörler ve diüretikler de kullanılabilir.

Wilson ve arkadaşları, hidroksiklorokin ile tedavinin romatizmal karditli ve uzun süreli inflamatuar seyri olan 2 hastada etkili olduğunu kanıtladı. Hidroksiklorokin, anti-enflamatuar ve immünomodülatör etkilere sahiptir; ARF’li hastaların periferal kan mononükleer hücrelerinde disregüle olduğu bildirilen interlökin-1β-granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör sitokin eksenini baskılar.

Sydenham koresi, romatizmal ateşin başka hiçbir belirtisi gelişmese bile, uzun süreli antimikrobiyal profilaksi gerektirir. Kore semptomları genellikle antiromatizmal ajanlarla tedaviye iyi yanıt vermez. Tam fiziksel ve zihinsel dinlenme şarttır çünkü kore tezahürleri duygusal travma ile abartılabilir. Glukokortikoidler veya salisilatların kore üzerinde çok az etkisi vardır veya hiç etkisi yoktur. Kore uyku ile ortadan kalktığı için yeterli sedasyon sağlanmalıdır.

Antikonvülzanlar (örneğin valproat, karbamazepin) ve nöroleptikler (örneğin, pimozid, haloperidol, risperidon, olanzapin) dahil olmak üzere Sydenham koresinin semptomatik tedavisi için etiket dışı bir dizi ilaç kullanılmıştır. Hastalar en az 1 ay boyunca semptomsuz kaldığında ilacın kademeli olarak kesilmesi önerilir.

Gelişmiş toplumlarda ARF’nin önlenmesi başarılı olmuştur. Önerilen yaklaşım birincil ve ikincil koruma olarak ikiye ayrılabilir. Birincil önleme, Streptococcus’un farinksten yok edilmesini içerir, bu genellikle tek bir intramüsküler benzatin benzilpenisilin enjeksiyonunu gerektirir.

İkincil önleme için, Amerikan Kalp Derneği (AHA) Akut Romatizmal Ateş Komitesi, her 4 haftada bir kas içinden 1.2 milyon birim benzatin benzilpenisilinden oluşan bir rejim önermektedir. Bununla birlikte, yüksek riskli durumlarda, her 3 haftada bir uygulama gerekçelendirilir ve tavsiye edilir. Yüksek riskli durumlar, tekrar tekrar maruz kalma riski taşıyan kalp hastalığı olan hastaları içerir.

Daha az güvenilir olan oral profilaksi, fenoksimetilpenisilin (penisilin V) veya sülfadiazinden oluşur. Bu ilaçlar, uyumlu hastalarda kullanılabilir.

Penisilin alerjisinden şüpheleniliyorsa oral sefalosporinler kullanılmalıdır.

Antibakteriyel profilaksi için gerekli süre konusunda bir fikir birliğine varılmamış olsa da, AHA profilaksinin romatizmal ateşin son atağından sonra en az 10 yıl veya hastalar yetişkinliğe dönene kadar sürdürülmesini önermektedir. Tekrarlayan maruz kalma riski taşıyan kalp hastalığı olanlar için profilaksi daha uzun bir süre, muhtemelen süresiz olarak sürdürülmelidir. Ancak, son ataklarının üzerinden 5 yıldan fazla zaman geçmiş ve romatizmal kalp hastalığı olmayanlarda, yaşamlarının üçüncü on yılında profilaksinin kesilmesi mantıklı olabilir.

Tedavi prensipleri:

• Romatizmal ateşin tekrarlama riski, atağı takip eden ilk 3-5 yıl içinde en yüksektir.
• Profilaksi, yerleşik kalp hastalığı olan veya sıklıkla streptokoklara maruz kalan hastalarda süresiz olarak devam etmelidir.
• Streptokoklara sık sık maruz kalan hastalar veya izlemesi zor olanlar için belirsiz bir süre tedavi gereklidir.

Az gelişmiş ülkelerde profilaksiye aşağıdaki şekilde devam edilmelidir:

• İlk saldırıdan sonra 5 yıl devam edin
• Yerleşik kalp hastalığı olan hastalarda süresiz olarak devam edin
• Sıklıkla streptokoklara maruz kalan ve izlenmesi zor olan hastalarda süresiz olarak devam edin.

Antibakteriyel tedaviyi geri çekme kararı, tekrarlayan maruz kalma riski dikkatlice değerlendirildikten sonra kişiselleştirilmelidir.

Ameliyat

Aktif karditi olan hastalarda, özellikle tıbbi bakıma cevap vermeyen veya yüksek dozda vazodilatör ve diüretik gerektiren vakalarda kapak replasmanı düşünülmelidir.

Regürjitan lezyonlar kapak değişimine yanıt verir. Saf stenotik lezyonlar daha konservatif balon mitral komissurotomiden fayda sağlayabilir.

Danışma

Birinci basamak hekimleri, hastanın savunucusu olarak görülmeli ve tıbbi kaynaklara rehberlik etmelidir. Uzmanların rolü aşağıdaki gibidir:

• Romatologlar genellikle önemli bir farklılık karşısında tanıya yardımcı olurlar; Teşhis konulduğunda tedavi planı hakkında tavsiyede bulunabilirler
• Kardiyak tutulum olduğunda bir kardiyoloğa danışılmalıdır.
• Bir nörolog, kore yönetimine yardımcı olmak için müdahaleler önerebilir

Aktivite

Aşağıdaki listeye bakın:

• Tüm hastalar yatak istirahati ile sınırlandırılmalı ve kardit açısından yakından izlenmelidir.
• Akut iltihaplı eklemlerin agresif kullanımı veya diğer egzersizler akut iltihaplı eklemlerde kalıcı eklem hasarına neden olabilir.
• Kardit belgelendiğinde, 4 haftalık bir yatak istirahati süresi önerilir. Akut enflamasyon belirtileri azalır azalmaz, hastalar tolere edildiklerinde aktif ambulasyona devam etmelidir.
• Çoğu hasta ayakta tedavi ortamında güvenle tedavi edilebilir.

İlaç tedavisi

Akut romatizmal ateşin (ARF) tedavisi ve önlenmesi, bulaşıcı hastalıklar, kardiyoloji ve nöroloji dahil olmak üzere birçok uzmanlık alanını içerebilir. Bu nedenle, birkaç farklı ilaç sınıfı kullanılmaktadır. Bu ilaçlar antibiyotik, kardiyak ve nöroleptik ilaçları içerir.

Antibiyotikler

Antibiyotikler, romatizmal ateşin önlenmesi ve tedavisi için ilk farmakoterapidir.

Penisilin G prokain (Crystisilin)

Uzun etkili parenteral penisilin, penisilin G’ye duyarlı mikroorganizmaların neden olduğu orta derecede şiddetli enfeksiyonların tedavisinde endikedir. Yalnızca kas içi uygulama.

Yetişkinler: Sadece kalçanın üst dış kadranına derin kas içi enjeksiyon.

Bebekler ve küçük çocuklar: Uyluğun orta yan kısmına kas içi enjeksiyon önerilir.

Penisilin G benzatin (Bicillin LA)

Aktif çoğalma sırasında hücre duvarı mukopeptitlerinin sentezini engeller ve bu da bakterisidal aktiviteye neden olur. Penisilin G’nin uzun etkili depo formu Uzamış kan seviyesi nedeniyle, birçok yazar bunun DOC olduğuna inanmaktadır. Diğerleri kısa etkili penisilin ile günlük enjeksiyonları tercih eder.

Penisilin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetidler)

Hücre duvarı mukopeptidinin biyosentezini inhibe eder ve aktif çoğalma aşamasında etkilidir. Yetersiz konsantrasyonlar yalnızca bakteriostatik etkiler oluşturabilir.

Eritromisin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Eritrocin)

Penisiline alerjisi olan hastalar için alternatif (DOC olmasa da).

Bu ilaç, peptidil t-RNA’nın ribozomlardan ayrışmasını uyararak RNA’ya bağımlı protein sentezini inhibe edebilir. Bakteri üremesini engeller.

Çocuklarda yaş, kilo ve enfeksiyonun şiddeti uygun dozu belirler. Teklifli dozlama istendiğinde, her 12 saatte bir yarı-toplam günlük doz alınabilir. Daha şiddetli enfeksiyonlarda doz iki katına çıkarılabilir.

Antiinflamatuar ajanlar

Bu ajanlar, eklemlerde ve kalpte tahribatı önlemek için iltihaplanmayı engeller.

Aspirin (Ascriptin, Bayer Tamponlu Aspirin, Ecotrin)

Hafif ve orta şiddette ağrı ve baş ağrısının tedavisi için. Akut romatizmal ateşe (ARF) bağlı artrit tedavisi için ilk DOC olarak kabul edildi.

Glukokortikosteroidler

Bu ajanlar, anti-enflamatuar (glukokortikoid) ve tuz tutucu (mineralokortikoid) özellikler gösterir. Glukokortikoidler, derin ve çeşitli metabolik etkiler üretir. Bu ajanlar ayrıca vücudun çeşitli uyaranlara karşı bağışıklık tepkisini de değiştirirler.

Prednizon (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)

Karditli hastalar prednizona ihtiyaç duyar. Amaç miyokardiyal enflamasyonu azaltmaktır. Artmış kılcal geçirgenliği tersine çevirerek ve PMN aktivitesini baskılayarak iltihabı azaltabilir. 2-3 hafta sonra doz azaltılabilir, her hafta% 25 azaltılabilir.

Nöroleptik ajanlar

Bu ajanlar ARF ile ilişkili kore için kullanılır.

Haloperidol (Haldol)

Uzuvların veya yüz kaslarının düzensiz spazmodik hareketleri için kullanılan dopamin reseptör blokeridir.

Pozitif inotropik ajanlar

Digoksin, konjestif kalp yetmezliği olan hastalar için endike olabilir.

Digoksin (Lanoxin)

Doğrudan kalp kasına etki ederek miyokardiyal sistolik kasılmaları artırır. Dolaylı etkileri, karotis sinüs siniri aktivitesinde artışa ve ortalama arteriyel basınçta herhangi bir belirli artış için artan sempatik çekilmeye neden olur.